INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Menerangkan bahwa *)SAYA SENDIRI / ANAK / ORANG TUA / SAUDARA :
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
*) SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa _______________________
Dan telah memahami semua manfaat, efek samping, dan komplikasi dari tindakan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kesadaran sendiri dan tanpa
paksaan siapapun.

*)coret yang tidak perlu

Karawang, ___________________
Yang membuat pernyataan, Dokter gigi,

(_____________________) (drg. _________________________)

Saksi,

(_________________)