SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan
pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut.
2. Saya Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame,
apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

.........................................
 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN IZIN REKLAME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT…………………………….
2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
3. Apabila permohonan izin reklame yang saya mohon disetujui, diterbitkan, saya
dan/atau badan usaha yang saya wakili bertanggung jawab secara penuh atas
segala resiko yang dapat ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai berikut:

Jenis Reklame : Mini Billboard/Billboard

Ukuran : …………………………..
Lokasi : Jl. ……………………….
Kelurahan : …………………………..
Kecamatan : …………………………..

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

.........................................