Nama :…………………………………………………
NIK :…………………………………………………
Tempat/ tanggal lahir :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar tanpa tekanan dari pihak manapun:
Sungai penuh,…………………,2022
Matrai
10.000
(___________________________)