KOP LEMBAGA/ ORMAS/

YAYASAN/PAGUYUBAN/KELOMPOK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Jabatan : ………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………
Alamat : sesuai alamat sekretariat
Nomor KTP : ………………………………………
Telepon / HP / Fax : ………………………………………
E-Mail : ………………………………………

Dengan ini, menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa, saya siap membuat laporan
pertanggungjawaban (LPJ) belanja hibah dari Badan Kesbangpol Kabupaten Brebes
tepat waktu, paling lambat 3 (tiga bulan) setelah pencairan. Bagi yang pencairannya
akhir tahun LPJ diserahkan paling lambat tanggal 31 Desember 2023.
Apabila sampai tanggal tersebut di atas belum membuat/ menyampaikan laporan
pertanggungjawaban (LPJ), maka siap tidak dapat bantuan untuk tahun – tahun
berikutnya.

Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Brebes, ……………………………2023
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

…………………

KETERANGAN :
1. DIBUAT SATU BERMATERAI 10.000
2. DIMASUKAN DALAM PROPOSAL
3. TANGGAL, BULAN DIKOSONGKAN