KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
No............./PKM......./ I/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………............................

NIP : …………………………............................

Pangkat / Golongan : …………………………............................

Jabatan : …………………………............................

Dengan ini menyatakan bahwa setiap ada pelayanan di Posyandu ( Setiap bulan ) terdapat
Daftar Hadir Kader ( Absensi Kader) dan Pencatatan pelaporan ke Puskesmas sebagai bukti
fisik dari penerimaan transport kader .

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, ............ Januari 2023

Mengetahui ,

Kepala Puskesmas .......................... Yang Membuat Pernyataan

Penanggung Jawab Posyandu

Tanda tangan/ Stempel Basah Materi 10.000

………………………………………............ ………………………………………

Nip : Nip :