2.1.2.

Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
Sarana Air Bersih
SAB 3345 501.75 936 28.0 83.0 79.0 78.0 74.0 79.0 76.0 80.0 78.0 84.0 78.0 73.0 74.0
( SAB )

2.SAB yang
memenuhi syarat 83% SAB 3345 2776.35 2783 83.2 180.0 235.0 267.0 178.0 229.0 224.0 233.0 255.0 222.0 325.0 220.0 215.0
kesehatan

3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 3105 2639.25 2644 85.2 200.0 235.0 233.0 200.0 200.0 224.0 233.0 250.0 222.0 212.0 220.0 215.0
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 42 23.1 24 57.1 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
Makanan ( TPM )

2.TPM yang 40%

memenuhi syarat TPM 42 16.8 24 57.1 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

87.00%
1..Pembinaan
rumah 3105 2701.35 1695 54.6 155.0 150.0 150.0 160.0 160.0 150.0 150.0 130.0 130.0 120.0 120.0 120.0
sanitasi perumahan

61%
2.Rumah yang
memenuhi syarat rumah 3105 1894.05 1800 58.0 150.0 160.0 160.0 150.0 130.0 150.0 150.0 150.0 150.0 150.0 150.0 150.0
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana
87% TTU 52 45.24 36 69.2 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0
TTU
 2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 52 30.68 29 55.8 3.0 3.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 3.0 3.0 2.0 3.0
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi kali 16 1.6 6 37.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
40%
2. Inspeksi Sanitasi
kali 16 6.4 6 37.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
PBL

40%
3.Intervensi terhadap
pasien PBL yang di pasien 0 0 0 #DIV/0!
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 3105 2639.25 2644 85.2 200.0 235.0 233.0 200.0 200.0 224.0 233.0 250.0 222.0 212.0 220.0 215.0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 1 0.6 1 100.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang sudah ODF
65%
3.Jamban Sehat Jamban 3105 2018.25 2644 85.2 200.0 235.0 233.0 200.0 200.0 224.0 233.0 250.0 222.0 212.0 220.0 215.0

4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 1 0.75 1 100.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Puskesmas
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.00
Pemuan penderita Pneumonia
balita

85% Balita 7 5.95 6 85.7 100.0

2.1.5.3.Kusta 66.67
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80% orang 10 8 10 100.0 100.0

2. Kasus Kusta yang lebih dari

dilakukan PFS secara rutin 95% orang 1 0.95 1 100.0 100.0
3. RFT penderita Kusta lebih dari
90%

orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Penderita baru pasca lebih dari

pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah Pasien 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari

5%
Kasus 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari

Kusta tersosialisasi 95% Nakes 24 22.8 24 100.0 100.0

7. Kader kesehatan Kusta lebih dari

tersosialisasi 95% Kader 50 47.5 50 100.0 100.0

8. SD/ MI telah dilakukan 100%

screening Kusta
Sekolah 5 5 0 0.0 0.0
11 12 13 14

Target Tercapai 0 0

Target Tercapai

Target Tercapai

penderita masih dalam

status sementara
menjalani pengobatan

penderita masih dalam

status sementara
menjalani pengobatan

penderita masih dalam

status sementara
menjalani pengobatan

Target Tercapai

Target Tercapai

sekolah belum dibuka

tingkatkan edukasi
karena pembatasan
Target belum tercapai media online pada
tatap muka di masa
sasaran
pandemi
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021

% Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 96.7
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK 300 240 300 100.0 100.0 100.0
(RKR)

2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga 300 210 300 100.0 100.0 100.0
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian

50% Keluarga 300 150 135 45.0 90.0 90.0
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 98.1

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 12 3 12 100.0 100.0 100.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 42 42 38 90.5 90.5 90.5
standar

3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien 81 12.15 81 100.0 100.0 100.0
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien 46 13.8 36 78.3 100.0 100.0

5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 19 19 19 100.0 100.0 100.0
pelayanan kesehatan sesuai
standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 0.0

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi
dan mulut 50% PAUD/ TK 8 4 0 0.0 0.0 0.0

2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Posy. 10 3 0 0.0 0.0 0.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT
10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
berijin ad

6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.0

1.Kelompok /klub olahraga yang
30% Klub 2 1 2 100.0 100.0 100.0
dibina

2.Pengukuran Kebugaran Calon

70% CJH 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jamaah Haji

3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 25% Siswa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 100.0

2.2.6.1.Mata 100.0
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px 48 29 48 100.0 100.0

2.Penemuan kasus penyakit mata

di Puskesmas 50% Px 178 89 178 100.0 100.0

3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% Px 47 14 47 100.0 100.0

4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 103 26 103 100.0 100.0

2.2.6.2.Telinga 100.0
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran 12% Kasus 26 3.12 26 100.0 100.0

2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas 40% Kasus 125 50 125 100.0 100.0

3.Penemuan Kasus Serumen

prop 60% Kasus 32 19 32 100.0 100.0 0.0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 95.2 95.2

Setiap warga negara Indonesia 100% Lansia 1671 1671 1590 95.2
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan 95.2
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.0 100.0

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% Org 800 240 680 85.0 100.0

2.Pekerja informal yang

mendapat konseling
30% Org 100 30 50 50.0 100.0

3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan 24 7 24 100.0 100.0
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0 100.0

1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 0 0 5 #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC [Tim

100% SK 1 1 1 100.0 100.0
Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesm

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
2021

Hambatan/ Rencana Tindak

Analisa
Permasalahan Lanjut

12 13 14

target tercapai

target tercapai

situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi

target tercapai

situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi

target tercapai

target tercapai

target tercapai

situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi

situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi
 12 13 14

tidakada pengobat
tradisional diwilayah
kerja pkm

target tercapai

tidaada kegiatan
jemaah haji disaat
pandemi
tidakada kegiatan
disekolah selama
pandemi

target tercapai

target tercapai

target tercapai

target tercapai

target tercapai

target tercapai

target tercapai

situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi
 12 13 14

target tercapai

target tercapai

target tercapai

tidaada kegiatan
jemaah haji disaat
pandemi

target tercapai

Analisa

12

KIA-KB dll)

uskesmas dst
 Target Tahun Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Total Target Sasaran %Cakupan
No 2021 (T) dalam (dalam satuan Sub Variabel/Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) Sasaran (Tx S) Riil Rata2 Program
% sasaran) Variabel variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 75.1
1. Angka Kontak situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
100% per mil 691 691 588.0 85.1 85.1 85.1 target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan tidakada rujukam non
Non Spesialistik 5% kasus 0 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 120 60 60.00 50.00 100.0 100.0 target tercapai
(RPPB) kunjungan

4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan situasi pandemi di
kesehatan sesuai standar pertimbangkan untuk
100% orang 3843 3843 3026 78.7 78.7 78.7 target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
masih tinggi

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan situasi pandemi di
pertimbangkan untuk
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 972 972 830 85.4 85.4 85.4 target belum tercapai wilayah kerja pkm
kunjungan rumah
standar masih tinggi

6.Kelengkapan pengisian
sampling rekam medik rawat jalan belum ada petugas permintaan petugas
100% persentase 1023 1023 973 95.1 95.1 95.1 target belum tercapai
1 bln khusus Rekam medik Rekam medik

7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day tidakada pelayanan
100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
care) persalinan

8. Rasio gigi tetap yang situasi pandemi di perlu dipertimbangkan

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 11 11 6 54.5 54.5 54.5 target belum tercapai wilayah kerja pkm edukasi online selama
yang dicabut >1 masih tinggi pandemi
9.Bumil yang mendapat situasi pandemi di perlu dipertimbangkan
pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 376 376 6 1.6 1.6 1.6 target belum tercapai wilayah kerja pkm edukasi online selama
masih tinggi pandemi
10.Pelayanan konseling gizi
5% orang 40 2 35 87.5 100.0 100.0 target tercapai
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

PUSKESMAS
KAB/KOTA : MAKASSAR

Skala

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1)
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring

7. Survei Keluarga Sehat
(12 Indikator Keluarga
Sehat)
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana
prasarana,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
 (1) (2)
2.Data keuangan dan
laporan pertanggung
jawaban,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
(3) (4) (5) (6) (7)
Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab &
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tidak lengkap karyawan

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi

4. Data kepegawaian,
analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi
nya
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3.  Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi
lengkap dengan analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
dilaporkan ke kab/kota
Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota

3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator

3. Data program, analisa
pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan

2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkata
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan n mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

1

Hambatan/
Hasil Analisa RTL
Permasalahan

(1)

10

10

10

10

10

7
 (1)
9.50

10

8.5

10

10

10
(1)
10

10

10

10

10

10

10

10
(1)
7

10

10
(1)
10

10

10

10

10

10

10
(1)
10

10

10

10
(1)
10

10

10

10

10

8.63

10

10

10

10
(1)
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
(1)
10

10

10

4
(1)
4

4.86
8.96
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2021

% Kinerja Puskes
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2018 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel
%
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% persen 120 120 120 100.0 -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % laporan 120 96 100 83.3 -
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas jumlah
tenaga di Puskesmas 80% 13 10 10 76.9 -
profesi
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 80% Ruang 24 19.2 20 83.3 -
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 80% Set 28 22.4 20 71.4
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
81% pasien 691 559.71 691 100.0
farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% pasien 21 18.9 21 100.0

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% labelling 10 9 10 100.0
farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
90% kasus 21 18.9 21 100.0
1 bln Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% orang 24 21.6 24 100.0

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% pasien 21 18.9 21 100.0
rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas 24 24 24 100.0
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
sterilisasi PJ DTT per
100% 6 6 6 100.0
ruangan

sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi

sebelum menyuntik 100% petugas 6 6 6 100.0
4. KIE etika batuk 100% petugas 24 24 24 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar ceklist
100% 6 6 6 100.0
monitoring

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Pencapaian % Kinerja Puskes

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
% Sub Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi P
indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 10
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
S TAHUN 2021

% Kinerja Puskesmas

Variabel/ Hambatan/ Rencana

Rata2 Analisa
Rata2 Permasalahan Tindak Lanjut
Program
variabel

10 11 12 13 14

100.0 100.0

100.0 100.0

96.2 96.2

100.0 100.0

89.3 89.3

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
100.0

100.0

100.0

100.0
 10 11 12 13 14

100.0

% Kinerja Puskesmas Rencana

Variabel/ Hambatan/
Rata2 Analisa
Permasalahan
Tindak
Rata2
Program Lanjut
variabel
10 11 12 13 14

bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
embangan UKBM dll
dikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8

( total sasaran) dikali 100%

diksli 100%

a- rata program
 REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN K

Puskesmas : ANTARA
Kabupaten : MAKASSAR

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi

NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I Manajemen Puskesmas 8.96
1.   Manajemen Umum 9.50 capaian baik
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50 capaian baik
3.   Manajemen Peralatan 9 capaian baik

4. Manajemen Sarana Prasarana 7 capaian cukup

5. Manajemen Keuangan 10 capaian baik

6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 10 capaian baik
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 8.63 capaian baik
8.  Manajemen Data dan Informasi 10 capaian baik
9.  Manajemen Program UKM esensial 10 capaian baik
10.   Manajemen Program UKM
Pengembangan
10 capaian baik
11.  Manajemen Program UKP 10.00 capaian baik

12.   Manajemen Mutu 4.86 capaian rendah

II UKM Esensial 87.56

1.  Upaya Promosi Kesehatan 91.73 capaian program baik
2. Kesehatan Lingkungan 93.80 capaian program baik

3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB 79.54 capaian program rendah

4.Upaya Pelayanan Gizi 96.20 capaian program baik

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit
76.55 capaian program rendah

III UKM Pengembangan 98.56

1. Perkesmas 96.67 capaian program baik
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 98.10 capaian program baik
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.00 capaian program baik
6. Pelayanan Kesehatan Indera 100.00 capaian program baik
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 95.15 capaian program baik
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00 capaian program baik
 9.Kesehatan Matra 100 capaian program baik

IV UKP 93.53

1.Pelayanan Non Rawat Inap 75.06 capaian program rendah

2.Pelayanan gawat darurat 99.07 capaian program baik

3.Pelayanan Kefarmasian 100.00 capaian program baik
4. Pelayanan Laboratorium 100.00 capaian program baik
5.Rawat inap #DIV/0!

V Mutu 97.92
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100 capaian baik
2. Survei Kepuasan Pasien 100.00 capaian baik
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
96 capaian baik
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 100 capaian baik
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 89 capaian baik
6. Sasaran Keselamatan pasien 100.00 capaian baik
7. PPI 100.00 capaian baik

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11

LANJUT PENILAIAN KINERJA TAHUN 2021

Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

(7) (8)

kondisi gedung belum pernah pengusulan kedinas kesehatan untuk

mengalami renovasi renovasi gedung puskesmas

kondisi petugas yang memiliki tugas perlu ada inovasi untuk

tambahan dan Tanggung jawab mengefesienkan tugas-tugas
program lebih dari satu tambahan petugas puskesmas

situasi pandemi di wilayah kerja pkm pertimbangkan untuk kunjungan

masih tinggi sehingga kegiatan di pos rumah dan edukasi melalui grup
UKBM seperti posyandu belum media sosial serta tingkatkan
diaktifkan kerjasama dngan lintas sektor

situasi pandemi di wilayah kerja pkm pertimbangkan untuk kunjungan

masih tinggi sehingga kegiatan di pos rumah dan edukasi melalui grup
UKBM seperti posbindu masih belum media sosial serta tingkatkan
diaktifkan kerjasama dngan lintas sektor
s

situasi pandemi di wilayah kerja pkm pertimbangkan untuk kunjungan

masih tinggi menyebabkan dampak rumah dan edukasi melalui grup
kunjungan kepuskesmas menurun media sosial
DATA PENCAPAIAN ASI EKSKLUSIF PUSKESMAS ANTARA
TAHUN 2021

kegiatan sasaran capaian persen

ASI Eksklusif 94 67 71.2766

 ASI Eksklusif
ASI Eksklusif

94
71.276595744680
9
67

sasaran capaian persen