SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya telah mendaftarkan permohonan Ukur Ulang tanggal ……………., Nomor
Berkas …………., yang terletak di Desa …………. dengan luas ……. M2.
2. Kami telah menunjukkan batas bidang tanah Sertipikat Hak Milik No. …… /
…………. dimana batas tersebut tetap seperti dahulu dan tidak ada tanah orang lain
yang masuk dalam lokasi tanah dimaksud serta Saya tidak pernah merubah batas
tanah yang telah disetujui pemilik tanah yang berbatasan.
3. Saya menerima dan menyetujui hasil pengukuran yang dilakukan oleh Petugas Ukur
Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso yang telah mengukur sesuai batas yang
kami tunjukkan.
4. Saya menerima dan menyetujui hasil pengukuran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta saya bertanggungjawab apabila dikemudian hari terdapat gugatan baik
perdata maupun pidana dan saya tidak akan melibatkan pihak dari petugas Kantor
Pertanahan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan
5. Bahwa tanah saya tidak dalam sengketa hak maupun sengketa batas.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
penyelesaian berkas permohonan pengukuran yang saya ajukan dan saya bertanggungjawab
apabila dikemudian hari terdapat permasalahan baik perdata maupun pidana.

Bondowoso,
Yang Menyatakan,

Materai 10000

( ……………….. )