SURAT PERNYATAAN PERBEDAAN LUAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Zakiya Tasman Munaf

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa

Alamat : Kelurahan Liluwo, Kecamatan Kota Tengah, Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya selaku pemilik tanah bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penunjukkan batas bidang tanah yang
di ukur oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Bone Bolango;
2. Patok/tanda batas yang saya/kuasa tunjukkan dilapangan adalah batas yang sama sebagaimana yang
dimaksud dalam surat tanah tgl 27 Mei 2022 Reg.No : 595.3/ILHM-TKBL/41/V/2022, dimana dalam surat
tanah tertulis luas 360 M² (Tiga ratus Enam puluh Meter Persegi), sedangkan hasil pengukuran dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Bone Bolango seluas 376 M² (Tiga ratus Tujuh puluh enam Meter Persegi),
Sehingga Terdapat selisih Luas sebesar 16 M² (Enam Belas Meter Persegi). Terhadap selisi luas 16 M²
(Enam Belas Meter Persegi) diukur berdasarkan penunjukan batas saya sendiri dan tidak mengambil tanah
orang lain;
3. Selisih Luas sebesar 16 M² (Enam Belas Meter Persegi) tersebut merupakan satu kesatuan sebagaimana
yang saya kuasai berdasarkan surat tanah tersebut, adapun batas batasnya adalah sebagai berikut:
Utara : Berbatasan dengan Rayhan Dauhi
mur : Berbatasan dengan Rencana Jalan
Selatan : Berbatasan dengan Rencana Jalan
Barat : Berbatasan dengan Rayhan Dauhi
4. Batas-batas tanah tidak mengalami perubahan sejak saya miliki sejak tahun 2022 dan telah dipasang tanda
batas keliling yang permanen;
5. Tidak dalam keadaan sengketa batas dan/atau kepemilikan dengan pihak lain;
6. Terhadap perbedaan luas sebesar 16 M² (Enam Belas Meter Persegi) tersebut saya selaku pemilik tanah
yang menunjukan batas, menerima hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten Bone Bolango dan
tidak akan menuntut apabila di kemudian hari ada kesalahan data penunjukan batas tanah, sehingga
menimbulkan keberatan dan masalah dari pihak lain baik perorangan maupun instansi Pemerintah, maka hal
tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya dan bukan merupakan tanggung jawab pihak Kantor
Pertanahan Kabupaten Bone Bolango.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak lain serta
saya bersedia dituntut sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak
benar.
Tetangga yang berbatasan: tanggal , 14 September 20221

Nama Ttd/Cap Jempol Yang Membuat Pernyataan

1. U: (……………...)
Materai
Materai
2. T: (……………...)

3. S: (……………...) …………………………………..

4. B: (……………...)

DIKUATKAN / DIBENARKAN
KEPALA DESA / KEL. ...................................................
Reg. Nomor : …………………………………………...
Tanggal : …………………………………………...

……………………………………………………………