SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PEMISAHAN/PEMECAHAN/PENGGABUNGAN

ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ………………….. 2021 dalam hal ini bertindak atas nama pemohon :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Dengan ini ini menyatakan sebagai berikut :

 Bahwa permohonan Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan atas Sertipikat Hak Milik/Hak Guna
bangunan Nomor ………./ Desa …………… Kecamatan ……….. pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Bone Bolango pada tanggal …………….. adalah untuk ………………….
 Bahwa tanah tersebut dilaksanakan Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan sebanyak ….
(…………………..) bidang untuk Kepentingan Perorangan.
 Bahwa penggunaan tanah saat ini atas tanah yang dimohonkan Pemisahan/
Pemecahan/penggabungan adalah untuk tanah Pekarangan.
 Bahwa sampai dengan saat ini tanah tersebut dikuasai secara fisik dan tidak dalam sengketa ataupun
dipersengketakan pihak lain.

Bone Bolango,……………..2021
PEMOHON

Meterai 10000

………………………
Saksi-Saksi

1. ……………………………. (………………)

2. …………………………… (………………)

DIKUATKAN / DIBENARKAN
Reg. Nomor : ………………………………………
Tanggal : ……………………………………...
KEPALA DESA ………………

…………………………………………………………