I.

Surat Pernyataan Menggunakan Pelaksana Konstruksi Bersertifikat

KOP SURAT PERUSAHAAN

(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Herlina, SKM, M.Kes
2. Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 01-07-1973
3. Alamat : KOMP. THI BLOK. W.14 NO.02 Rt.005 Rw.002
4. Telepon yang bisa dihubungi : 0813-6842-2255
5. Email : herlinaalan36@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya beri
kan tidak benar dan sah, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ket
entuan yang berlaku.
2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa pengawas dengan data sebagai berik
ut:
a. Nama Perusahaan : …………………………………………………….
b. Alamat : ………………………………………………….…
c. Nama Penanggung Jawab Perusahaan : …………………………………………………….

Pengawas ini bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan /atau bangunan yan
g berdiri baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohandan kualitas struktur bang
unan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dalam pelaksanaan pembang
unan.
Pengawas ini bertanggung jawab kepada penyewa jasa terhadap pengawasan yang d
ilakukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
Maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Kab/Kota……………………..

Pemohon
Materai 10.000

(.………………………………)