SURAT KEPEMILIKAN TANAH

UNTUK IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini di nyatakan bahwa akan didirikan bangunan adalah benar hak milik
An. .................................. dengan Sertifikat tanah/dan surat keterangan tanah / akta jual beli
tanah Nomor .............................Tanggal................................yang berlokasi
di.......................... .................................
Dengan ukuran :
Panjang:..........................Meter Lebar: .................................Meter
Dengan batas-batas berikut:

 Sebelah utara dengan rumah/tanah : ................................................................................

 Sebelah selatan dengan rumah/tanah : ................................................................................
 Sebelah barat dengan rumah/tanah : ................................................................................
 Sebelah timur dengan rumah/tanah : ................................................................................

Saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang berlaku, Apabila ternyata surat
Pernyataan ini tidak benar. Jika terjadi perkara/sengketa, maka saya akan menyelsaikan dengan
tidak membebani pihak terkait.

Demikian surat pernyaataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kerinci, .................. 20
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000