Riwayat Perolehan Tanah

1. Pemohon :
2. No.Blok :
3. Luas yang Dimohon :
4. Keadaan Tanah : -Sawah / Tegal
-Pekarangan Kosong / Ada Bangunan

5. Riwayat Tanah Nama Pemilik Asal (Tahun 1960) : …………………………..

No. Selanjutnya Beralih Kepada Dasar Perolehan Sejak Tahun

Waris/Hibah/Jual Belil
1.
2.
3.

Batas-batas Tanah :

1. Utara :
2. Timur :
3. Selatan :
4. Barat :