PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG

(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90350 Cluster : -
Koordinat X : 117.456036923515 Koordinat Y : 2.772968809582351

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Mudirin

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Mudirin

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pembangunan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Terdaftar

b. Skala Menengah Terdaftar

c. Skala Besar Terdaftar dengan Hak Milik

d. Skala Rinci Terdaftar dengan Hak Milik Perorangan

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 01/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90351 Cluster : -
Koordinat X : 117.45757401400678 Koordinat Y : 2.7749927781621384

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Suyanti

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 3602164804790001

3. Pekerjaan Wiraswasta

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Suyanti

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 3602164804790001

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pembangunan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Terdaftar

b. Skala Menengah Terdaftar

c. Skala Besar Terdaftar dengan Hak Milik

d. Skala Rinci Terdaftar dengan Hak Milik Perorangan

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 01/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90352 Cluster : -
Koordinat X : 117.45807119017208 Koordinat Y : 2.775118470723234

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Rafiyah Hidayat

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 64040517051708950005

3. Pekerjaan Karyawan Swasta

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Rafiyah Hidayat

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 64040517051708950005

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pembangunan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Terdaftar

b. Skala Menengah Terdaftar

c. Skala Besar Terdaftar dengan Hak Milik

d. Skala Rinci Terdaftar dengan Hak Milik Perorangan

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 01/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90353 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45592455114657 Koordinat Y : 2.773581236433428

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Pondok Pesantren Fatimah Azzahra

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Pondok Pesantren Fatimah Azzahra

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Makam

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan dengan Cara Lainnya
8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Tanah Jasa

b. Skala Menengah Tanah Jasa Pendidikan

c. Skala Besar Pendidikan Formal

d. Skala Rinci Pendidikan Menengah Pertama dan Atas

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Pemanfaatan Non Ekonomi

b. Skala Menengah Kegiatan Sosial Budaya

c. Skala Besar Pemanfaatan Sebagai Fasilitas Umum/ Fasilitas Sosial

d. Skala Rinci Pemanfaatan Sarana Pendidikan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90354 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45597858505964 Koordinat Y : 2.773285021223165

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Lela

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Lela

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pemabangunan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan dengan Cara Lainnya
8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Pemanfaatan Non Ekonomi

b. Skala Menengah Tempat Tinggal

c. Skala Besar Tempat Tinggal

d. Skala Rinci Tempat Tinggal

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 01/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90355 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.46037181842792 Koordinat Y : 2.7708425845644014

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Toib

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Amir Bin Mustari

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404051808790003

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pembangunan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan dengan Cara Lainnya
8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Pemanfaatan Non Ekonomi

b. Skala Menengah Tempat Tinggal

c. Skala Besar Tempat Tinggal

d. Skala Rinci Tempat Tinggal

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90356 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.46026052889458 Koordinat Y : 2.7711772694346175

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Djontono Yoso Diharjo

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404051602490001

3. Pekerjaan Wiraswasta

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Djontono Yoso Diharjo

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404051602490001

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pembangunan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 01/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90357 Cluster : -
Koordinat X : 117.46015456125144 Koordinat Y : 2.7715124171822505

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Abdul Jamil

Jalan

RT/RW 03/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Petani

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Abdul Jamil

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Terdaftar

b. Skala Menengah Terdaftar

c. Skala Besar Terdaftar dengan Hak Milik

d. Skala Rinci Terdaftar dengan Hak Milik Perorangan

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Pertanian

b. Skala Menengah Pertanian Tanah Kering Semusim

c. Skala Besar Sayuran

d. Skala Rinci Sayuran

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Pemanfaatan Ekonomi

b. Skala Menengah Kegiatan Produksi Ekonomi

c. Skala Besar Pemanfaatan Produksi Pertanian

d. Skala Rinci Pemanfaatan Produksi Pertanian Tanah Kering

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90358 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45872050223853 Koordinat Y : 2.7716330646729896

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Wardi

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Suprianto

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404052506790002

3. Pekerjaan Wiraswasta

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan dengan Cara Lainnya
8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90359 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.46062737324141 Koordinat Y : 2.772242473519605

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Wardi

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404050208690006

3. Pekerjaan Petani

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Wardi

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404050208690006

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90360 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.46002293491789 Koordinat Y : 2.7732923078159724

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Ririn Ernawati

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404056707770001

3. Pekerjaan Petani

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Ririn Ernawati

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404056707770001

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Padang

b. Skala Menengah Padang

c. Skala Besar Semak

d. Skala Rinci Semak

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90361 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45921379586258 Koordinat Y : 2.776179475913034

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Sentot Adji Darma

Jalan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404051808700004

3. Pekerjaan Pedagang

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Sentot Adji Darma

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404051808700004

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Padang

b. Skala Menengah Padang

c. Skala Besar Padang

d. Skala Rinci Padang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90362 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45885969823178 Koordinat Y : 2.7753797314683797

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Saiyah

Jalan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404055402500001

3. Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Saiyah

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404055402500001

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90363 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45710290943786 Koordinat Y : 2.774840846594195

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Saiful Bahri

Jalan

RT/RW 05/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404051204750004

3. Pekerjaan Petani

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Saiful Bahri

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404051204750004

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Permukiman

b. Skala Menengah Permukiman

c. Skala Besar Kampung

d. Skala Rinci Kampung Jarang

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Tidak Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90364 Cluster : CK1
Koordinat X : 117.45665193573771 Koordinat Y : 2.774675796576072

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Yulianti

Jalan

RT/RW 01/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP 6404055007770006

3. Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Yulianti

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP 6404055007770006

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Belum Terdaftar

b. Skala Menengah Belum Terdaftar

c. Skala Besar Belum Terdaftar Tanah Negara

d. Skala Rinci Belum Terdaftar Tanah Negara Kawasan Non Hutan (APL)

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Padang

b. Skala Menengah Padang

c. Skala Besar Semak

d. Skala Rinci Semak

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90365 Cluster : -
Koordinat X : 117.45626371389444 Koordinat Y : 2.774531861436898

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Poniran

Jalan

RT/RW 03/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Salama

Menguasai

Jalan

RT/RW 04/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Terdaftar

b. Skala Menengah Terdaftar

c. Skala Besar Terdaftar dengan Hak Milik

d. Skala Rinci Terdaftar dengan Hak Milik Perorangan

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Bukan Pemilik Perorangan dengan Cara Lainnya
8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Padang

b. Skala Menengah Padang

c. Skala Besar Semak

d. Skala Rinci Semak

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :
 PETA TEMATIK PERTANAHAN DAN RUANG
(PEMILIKAN, PENGUASAAN, PENGGUNAAN, PEMANFAATAN TANAH)

Kelurahan / Desa : Gunung Sari Foto : Terlampir

NIS : 16.06.05.06.90366 Cluster : -
Koordinat X : 117.45589478931403 Koordinat Y : 2.774389877638753

A. Terkait dengan Subjek

A1. Pemilikan

1. Nama Pemilik Misri

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

2 Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Memiliki tanah ini -

sejak tahun

A2. Penguasaan

1. Nama Yang Misri

Menguasai

Jalan

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan
2. Nomor KTP -

3. Pekerjaan Lainnya

4. Umur -

5. Status Perkawinan -

6. Jumlah Anggota -
Kelurga

7. Domisili Saat Ini -

8. Menguasai tanah ini -

sejak tahun

B. Terkait Dengan Objek

1 NIB/Nomor -
Identifikasi Bidang
(bila sudah ada)

2. Nomor Pajak Bumi & -

Bangunan(PBB)

3 Jalan Pertanian

RT/RW 06/01

Desa/Kelurahan Gunung Sari

Kecamatan Tanjung Selor

Kabupaten/Kota Bulungan

4. Luas Tanah - m2 Panjang - m2

Lebar - m2

5. Bentuk Tanah Elevasi Persegi

dari Jalan Letak
Tanah

6. Pemilikan Tanah

a. Skala Kecil Terdaftar

b. Skala Menengah Terdaftar

c. Skala Besar Terdaftar dengan Hak Milik

d. Skala Rinci Terdaftar dengan Hak Milik Perorangan

7. Penguasaan Tanah

a. Skala Kecil Penguasaan Tanah oleh Pemilik

b. Skala Menengah Penguasaan Tanah oleh Pemilik

c. Skala Besar Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

d. Skala Rinci Penguasaan Tanah oleh Pemilik Perorangan

8. Penggunaan Tanah

a. Skala Kecil Padang

b. Skala Menengah Padang

c. Skala Besar Semak

d. Skala Rinci Semak

9. Pemanfaatan Tanah

a. Skala Kecil Tidak Ada Pemanfaatan

b. Skala Menengah Tidak Ada Pemanfaatan

c. Skala Besar Tidak Ada Pemanfaatan

d. Skala Rinci Tidak Ada Pemanfaatan

10. No. Surat --

11. Perolehan Tanah Lainnya

12. Jenis Data Harga Jual - Rp. -

Beli

13. Data Bangunan Jenis Bangunan : -

Luas Bangunan : -

Tahun Pembuatan/Dibangun : -

Tahun Renovasi : -

Biaya Bangunan m² -

14. Data Kemiringan Tanah : -

Pertanian/Perkebunan

Jenis Komoditi : -

15. Data Lingkungan Kelas Jalan : -

Fisik Jalan : -

Lebar Jalan : -

Aksesibilitas : -

Drainase : -

Utilitas : -

16. Nama Obyek Tempat -

Penting

17. Indikasi Tanah Terlantar

Terlantar
18. Sengketa, Konflik dan -
Perkara Pertanahan

19. Sertipikat pernah -

dijaminkan

20. RT/RW Lokasi Survey 06/01

21. Potensi Tanah Object -

Landeform

22. Potensi Akses Reform -

23. Menerima Bantuan -

24. Jumlah Pendapatan -

Sebelum Bantuan

25. Jumlah Pendapatan -

Sesudah Bantuan

26. Bidang Pemilikan Ya

Sesuai Existing

C. Elemen Kadaster

1. Penunjuk Batas Perangkat Desa/RW/RT

2. Persetujuan Batas Ada

3. Tanda Batas Patok Kayu

4. Petugas Survey Surveyor ASN

5. Metode Pengukuran Metode Lainnya dengan menggunakan Aplikasi SiPetik

6. Tingkat Ketelitian Google Earth

Peta Dasar

PEMBERI KETERANGAN PETUGAS INVENTARISASI

( Arbayah ) ( Agus Triyan Syamsul Bachri )

Lampiran :