PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Rambutan Nomor 1 Tanjung Selor, Kode Pos 77212
Telepon/Faksimile 0552-2020503 website: www.bpsdm.kaltaraprov.co.id
TANJUNG SELOR

Tanjung Selor, 27 April 2022

Nomor : 893/ 365 /BPSDM-III Kepada

Sifat : Penting
Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Perangkat Daerah
Perihal : Pemberitahuan Pemanggilan Peserta Provinsi Kalimantan Utara
(daftar terlampir)

di -
Tempat

Sehubungan dengan akan dimulainya kegiatan Pelatihan Dasar Calon Pegawai

Negeri Sipil (Latsar CPNS) Se-Provinsi Kalimantan Utara dan Kabupaten Berau Provinsi
Kalimantan Timur Tahun 2022 meliputi CPNS Pemprov Kaltara, CPNS Kabupaten
Bulungan, CPNS Kota Tarakan, CPNS Kabupaten Malinau, CPNS Kabupaten Tana
Tidung dan CPNS Kabupaten Berau, dengan ini kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Pembelajaran Latsar CPNS Gelombang Pertama Se- Kalimantan Utara terdiri dari :
Pemprov Kaltara 2 (dua) angkatan, Kabupaten Bulungan 1 (satu) angkatan dan
Kabupaten Tana Tidung 1 (satu) angkatan.
2. Pembelajaran Gelombang Pertama dimulai pada tanggal 9 Mei s.d 10 Agustus 2022
dengan metode pembelajaran Blended Learning (sebagaimana jadwal terlampir )
dengan tahapan sebagai berikut :
NO Metode Pembelajaran Tanggal
1. MOOC (Masive Open Online Cource) 9 Mei s.d 26 Mei 2022
2. Distance Learning 27 Mei s.d 22 Juni 2022
3. Aktualisasi 23 Juni s.d 2 Agustus 2022
4. Klasikal 4 Agustus s.d 10 Agustus 2022
3. Pembukaan Pelatihan Dasar CPNS secara serentak (Luring dan Daring), pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Mei 2022
Pukul : 09.30 s.d 12.05 wite
Tempat : Ruang Pertemuan Gedung Gabungan Dinas Pemprov Kaltara (lt.1)
Jalan Rambutan Tanjung Selor.
Pakaian : Kemeja putih polos lengan panjang & celana kain warna hitam bagi
laki-laki dan rok kain panjang warna hitam bagi perempuan,
menggunakan dasi berwarna hitam serta memakai pin korpri
dan papan nama
4. Calon peserta melakukan registrasi secara online dan upload berkas pada link :
a. Latsar CPNS Kelas Pemprov Kaltara Angkatan 49 (XLIX) : http://bit.ly/LATSAR49
b. Latsar CPNS Kelas Pemprov Kaltara Angkatan 50 (L) : http://bit.ly/LATSAR50
Waktu registrasi mulai tanggal 28 April s.d 05 Mei 2022 jam 07.00 s.d 23.00 Wita
 5. Persyaratan registrasi (upload berkas) terdiri dari :
a. Surat Tugas dari Pimpinan Perangkat Daerah.
b. SK CPNS.
c. Form Biodata Peserta (terlampir) dan bisa di download melalui
http://bit.ly/LampiranCPNS2022
d. Surat Pernyataan Kesediaan Peserta (terlampir) dan bisa di download melalui
http://bit.ly/LampiranCPNS2022
e. Surat Pernyataan Dukungan Mentor (terlampir) dan bisa di download melalui
http://bit.ly/LampiranCPNS2022 (atasan langsung CPNS yang bersangkutan)
f. Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah.
g. Surat Keterangan Bebas Narkoba.
h. Pas Foto berwarna dan berlatar belakang merah menggunakan kemeja putih
lengan panjang, memakai dasi hitam, pin Korpri dan papan nama.
6. Pakaian selama kegiatan distance learning dan klasikal :
a. Kemeja putih polos lengan panjang berkerah, memakai dasi warna hitam,
memakai celana kain panjang warna hitam untuk laki-laki, rok kain panjang
warna hitam untuk perempuan dan untuk yang memakai jilbab menggunakan
jilbab polos warna hitam yang digunakan pada hari Senin s/d Rabu (dilarang
memakai celana jeans).
b. Kemeja batik produk khas kaltara memakai celana kain panjang warna hitam
untuk laki-laki dan rok kain panjang warna hitam untuk perempuan yang
digunakan pada hari Kamis s/d Sabtu.
c. Memakai Papan Nama dan Pin Korpri selama pembelajaran.
d. Memakai laptop dan headset selama pembelajaran zoom meeting dan
memastikan terkoneksi jaringan internet.
e. Peserta mengetahui dan memahami struktur organisasi, tugas pokok dan fungsi
perangkat daerah masing-masing.
7. Berkaitan dengan point 1 s.d 5 diatas, mohon Kepala Perangkat Daerah untuk
menugaskan CPNS dilingkup kerjanya mengikuti pelatihan dimaksud sesuai jadwal
terlampir.
8. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. H. Budianto, S.Kep.Ns, M.HP
(HP.085283314910, WA.081347286791) & Sdri. Emilia Pratiwi,S.E.
(HP.085246696676).

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala,

.
MUHAMAD ISHAK, SE.,MM
Pembina Utama Madya IV/d
NIP19640823 198601 1 002

Tembusan Yth. :
1. Gubernur Kalimantan Utara (sebagai laporan)
2. Wakil Gubernur Kalimantan Utara
3. Deputi Bidang Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi ASN LAN RI
4. Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Utara
Lampiran : Surat Kepala BPSDM
Nomor : 893/ 365 /BPSDM-III
Tanggal : 27 April 2022

Kepada Yang Terhormat:

1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Kalimantan Utara

2. Kepala Badan Pendapatan Daerah dan Litbang Provinsi Kalimantan Utara
3. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Litbang Provinsi Kalimantan Utara
4. Kepala Biro Hukum Setda Provinsi Kalimantan Utara
5. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Setda Provinsi Kalimantan Utara
6. Kepala Pengadaan Barang dan Jasa Setda Provinsi Kalimantan Utara
7. Kepala Biro Umum Setda Provinsi Kalimantan Utara
8. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Utara
9. Kepala Kelautan dan Perikanan Provinsi Kalimantan Utara
10. Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Kalimantan Utara
11. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Kalimantan Utara
12. Kepala Dinas Komunikasi, Informatika, Statistik dan Persandian Provinsi Kalimantan Utara
13. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan Dan Kawasan Pemukiman
Provinsi Kalimantan Utara
14. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Utara
15. Kepala Dinas Sosial Provinsi Kalimantan Utara
16. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan Utara
17. Inspektur Inspektorat Provinsi Kalimantan Utara
18. Direktur RSU dr. H.Jusuf SK Provinsi Kalimantan Utara
19. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi Kalimantan Utara
20. Kepala UPTD Pelabuhan Tengkayu I Kota Tarakan Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan
Utara
 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
ANGKATAN XLIX

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

AHLI PERTAMA -
1. AGUNG PRIMA, S.Hut 198708272022031001
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA - POLISI

2. ARFI NUR SAPUTRA, S.Hut 199402222022031002
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
ARYCCA SEPTIAN BIRO ADMINISTRASI
3. MULYANA, S. Kom.
199409162022031003 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

4. Ns. AZHAR AFANDI, S. Kep. 199311252022031003 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

dr. AZLANSA ABDUL KARIM

5. PARINDING
199408142022031003 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
6. BAYU PRAMU SINTO, S.Hut. 199310172022031002
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
BETHESDA ELIZABETH DINAS TENAGA KERJA
7. LUMBANTORUAN, S.E
199004302022032001 PENGAWAS
DAN TRANSMIGRASI
KETENAGAKERJAAN

DANINDYA PUPUT MULIANA AHLI PERTAMA - PRANATA

8. PUTRI, S. Kom.
199710222022032009
KOMPUTER
RSU dr H. JUSUF SK

Ns. DESI DATU TODING, S.

9. Kep.
199112022022032004 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

10. Ns. DESIANTI, S. Kep. 199212202022032005 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

DINAS PEKERJAAN
UMUM, PENATAAN
DESY TRISNA ANALIS PENATAAN
11. DHARMAYANTI, S.E. 199612302022032011
KAWASAN
RUANG, PERUMAHAN
DAN KAWASAN
PEMUKIMAN

12. Ns. DWI RAHAYU, S. Kep. 199612222022032004 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

dr. EMMA RATNA FURY, AHLI PERTAMA - DOKTER

13. Sp.A. 198505212022032001
SPESIALIS ANAK
RSU dr H. JUSUF SK

14. ENDAH DWI SEPTIANA, S. T. 199509222022032011 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT

 FENIN REGA RANDITAMA,
15. S.T. 199402092022031003 ANALIS BENCANA DINAS SOSIAL

DINAS KOMUNIKASI,
GALANG APRILIAN ANARKI, ANALIS TATA KELOLA INFORMATIKA,
16. S. Kom. 199804252022031005
KEAMANAN SIBER STATISTIK DAN
PERSANDIAN

HENDO CHRISMAS DAMUS, ANALIS PERENCANAAN

17. S.E. 199212192022031008
ANGGARAN
BIRO UMUM

AHLI PERTAMA - POLISI

18. HUSSEN ALI RAZAKI, S.Hut 199101222022031002
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
BIRO ADMINISTRASI
19. KURNIAWATY, S.Kom 199001222022032001 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

DINAS KEPEMUDAAN
20. MUH. ILYAS, S.E. 198905262022031001 PENYULUH KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA

AHLI PERTAMA -
MUHAMMAD YUSMANTO, S.
21. T. 198912252022031002 PENGELOLA PENGADAAN BIRO PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

AHLI PERTAMA -
22. NOVITA OKTAVIANA, S.Hut 199410062022032005
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

dr. NOVITA MARTA

23. TUMANGGOR 199511262022032006 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

24. Ns. NURMINA, S. Kep. 198901192022032002 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

BADAN
PENYUSUN BAHAN PERENCANAAN
PUPUT ISLAMITHA LUKMAN,
25. S.I.Kom. 199401102022032007 INFORMASI DAN PEMBANGUNAN
PUBLIKASI DAERAH DAN
LITBANG

26. Ns. RAHMAYANI, S. Kep. 199208242022032009 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
DINAS
REVO ANGGA PUTRA ADMINISTRATOR
27. SUSENO, S. Kom. 199010172022031003
DATABASE
KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPIL
KEPENDUDUKAN

28. RIZKY FRILIAN BUDI, S.T. 199503112022031008 ANALIS BENCANA DINAS SOSIAL

AHLI PERTAMA - POLISI SATUAN POLISI

29. RIZKY PUTRA KURNIA, S. H. 199510112022031006
PAMONG PRAJA PAMONG PRAJA

AHLI PERTAMA -
BIRO PENGADAAN
30. SARAJUDDIN, S. Kom. 198703032022031002 PENGELOLA PENGADAAN
BARANG DAN JASA
BARANG/JASA
 AHLI PERTAMA -
31. SIDDIK, S.Hut 199208312022031002 PENGENDALI EKOSISTEM DINAS KEHUTANAN
HUTAN

DINAS PENANAMAN
PENGAWAS PENANAMAN MODAL DAN
32. SIRAJUDDIN, S.E. 199208152022031001
MODAL PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU

SONDANG CHRISTIANI
33. SILITONGA, S.Tr.Keb 199401112022032003 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
34. SOPIAN GUNAWAN, S. Hut 199701262022031005 PENGENDALI EKOSISTEM DINAS KEHUTANAN
HUTAN

ANALIS PENDAPATAN BADAN PENDAPATAN

35. SULFI AMELIA, S.E. 199201162022032005
DAERAH DAERAH

ANALIS BARANG MILIK

36. WINARTI, S. Ak 199701282022032005
NEGARA
INSPEKTORAT
 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
ANGKATAN L

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

ADE PUTRA FEBRIANTO AHLI PERTAMA - POLISI SATUAN POLISI

1. HARAHAP, S. H.
199702242022031006
PAMONG PRAJA PAMONG PRAJA

AHLI PERTAMA -
2. ANDERI HASAN, S. Hut. 199111112022031005
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA - POLISI SATUAN POLISI

3. ANDI RAJMAN, S. H. 199511302022031003
PAMONG PRAJA PAMONG PRAJA

4. dr. ARISTYA IKA WARDANI 199407242022032007 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

Ns. CRISTOPER
5. HAMONANGAN PANJAITAN, 199203242022031003 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK
S. Kep.

ANALIS APLIKASI DAN

DEBORA SOPIANA BADAN KEUANGAN
6. IKAWAHYUNI, S.Kom
199906172022032005 PENGELOLAAN DATA
DAN ASET DAERAH
SISTEM KEUANGAN

AHLI PERTAMA - DINAS KELAUTAN DAN

7. DENNY KURNIAWAN, S.Pi 199401082022031002
PENGAWAS PERIKANAN PERIKANAN

DINAS PEKERJAAN
UMUM, PENATAAN
DWI YULIA ROHMATINA, PENYUSUN RENCANA
8. S.P.W.K.
199607152022032008
TATA RUANG
RUANG, PERUMAHAN
DAN KAWASAN
PEMUKIMAN

EKI APRILIA RESDIYANTI AHLI PERTAMA -

9. DEVUNG, S. Hut.
199504182022032008
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
BIRO ADMINISTRASI
10. ERIK SON, S. Kom. 198912252022031001 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

AHLI PERTAMA - PRANATA

ERINDA MEILINA SARI, S.
11. S.T. 199705142022032012 LABORATORIUM RSU dr H. JUSUF SK
KESEHATAN

FATIMAH FITRIA RATI AHLI PERTAMA - POLISI

12. NINGSIH, S.Hut 199504202022032005
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

ANALIS KONSERVASI DAN

DINAS KELAUTAN DAN
13. FEBI ASNI RAHMADANI, S.Pi 199801142022032005 REHABILITASI WILAYAH
PERIKANAN
PESISIR

AHLI PERTAMA -
14. HAERUDDIN, S. Hut 198710102022031002
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN
 IRFAN MUCHAMAD PENYUSUN BAHAN
15. GHOZALI, S.H. 199507052022031008
PENYULUHAN HUKUM
BIRO HUKUM

DINAS KEPEMUDAAN
16. JUZZAHRI, S.Pd 199101272022031002 ANALIS KEOLAHRAGAAN
DAN OLAHRAGA

AHLI PERTAMA -
KATERIMA ANGGRAENI BR BIRO ADMINISTRASI
17. SINAGA, S. Kom. 199002192022032003 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

18. LISMAWATI, S.Psi 199607052022032003 ANALIS MASALAH SOSIAL DINAS SOSIAL

MAHENDRA DARMA AHLI PERTAMA - POLISI

19. WIJAYA, S.Hut 199309132022031001
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
MARGA BERAYU PUTRA, DINAS TENAGA KERJA
20. S.IP 198911152022031001 MEDIATOR HUBUNGAN
DAN TRANSMIGRASI
INDUSTRIAL

AHLI PERTAMA - POLISI

21. MUH. RIFAI, S. Hut 199210202022031005
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

MUHAMMAD ABRARRI ANALIS BARANG MILIK

22. SYAUQI, S.ST 199305132022031003
NEGARA
BIRO UMUM

AHLI PERTAMA -
23. MUHARNI AGUS, S. Ft. Ftr. 199406242022032008
FISIOTERAPIS
RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
24. NAOMI PONGBULAAN, S.Hut 198608292022032002 PENGENDALI EKOSISTEM DINAS KEHUTANAN
HUTAN

25. Ns. NATALIA PURBA, S. Kep. 199512252022032011 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

26. NOOR HADIAH, S. ST 199411212022032009 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU dr H. JUSUF SK

27. Ns. NOVA YUNUS, S. Kep. 199711032022032006 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

Ns. PRISKILA AVE PRADITA,

28. S. Kep. 199412052022032005 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

29. Ns. RAGIL PRASOJO, S. Kep. 199306252022031007 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK

Ns. RIZKA PUTRI KURNIA, S.

30. Kep. 199510112022032006 AHLI PERTAMA - PERAWAT RSU dr H. JUSUF SK
31. RUDIANSYAH, S. T. 199606162022031005 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT

UPTD PELABUHAN
SHANDY NADZIFA YUSUF, TENGKAYU I KOTA
32. S.Tr.Tra 199903022022031006 ANALIS TRANSPORTASI
TARAKAN (DINAS
PERHUBUNGAN)

dr. YUSTINUS KADE ARDI

33. INDRAYANA 198609212022031001 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

ZUKRY BUDI SETIAWAN, ANALIS REHABILITASI

34. S.M 199903062022031002
MASALAH SOSIAL
DINAS SOSIAL
 YANG MENGIKUT PEMBUKAAN LATSAR CPNS SECARA LURING

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

ADE PUTRA FEBRIANTO AHLI PERTAMA - POLISI SATUAN POLISI

1. HARAHAP, S. H.
199702242022031006
PAMONG PRAJA PAMONG PRAJA

AHLI PERTAMA -
2. ANDERI HASAN, S. Hut. 199111112022031005
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA - POLISI

3. ARFI NUR SAPUTRA, S.Hut 199402222022031002
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
ARYCCA SEPTIAN BIRO ADMINISTRASI
4. MULYANA, S. Kom.
199409162022031003 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

AHLI PERTAMA - DINAS TENAGA

BETHESDA ELIZABETH
5. LUMBANTORUAN, S.E
199004302022032001 PENGAWAS KERJA DAN
KETENAGAKERJAAN TRANSMIGRASI

AHLI PERTAMA - DINAS KELAUTAN

6. DENNY KURNIAWAN, S.Pi 199401082022031002
PENGAWAS PERIKANAN DAN PERIKANAN

DINAS PEKERJAAN
UMUM, PENATAAN
DESY TRISNA ANALIS PENATAAN
7. DHARMAYANTI, S.E.
199612302022032011
KAWASAN
RUANG, PERUMAHAN
DAN KAWASAN
PEMUKIMAN

dr. AZLANSA ABDUL KARIM

8. PARINDING
199408142022031003 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

dr. EMMA RATNA FURY, AHLI PERTAMA - DOKTER

9. Sp.A.
198505212022032001
SPESIALIS ANAK
RSU dr H. JUSUF SK

DINAS PEKERJAAN
UMUM, PENATAAN
DWI YULIA ROHMATINA, PENYUSUN RENCANA
10. S.P.W.K. 199607152022032008
TATA RUANG
RUANG, PERUMAHAN
DAN KAWASAN
PEMUKIMAN

ENDAH DWI SEPTIANA, S.

11. T. 199509222022032011 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT

12. ERIK SON, S. Kom.
AHLI PERTAMA -
BIRO ADMINISTRASI
198912252022031001 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

ANALIS KONSERVASI DAN

FEBI ASNI RAHMADANI, DINAS KELAUTAN
13. S.Pi 199801142022032005 REHABILITASI WILAYAH
DAN PERIKANAN
PESISIR

FENIN REGA RANDITAMA,

14. S.T. 199402092022031003 ANALIS BENCANA DINAS SOSIAL

AHLI PERTAMA -
15. HAERUDDIN, S. Hut 198710102022031002
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

HENDO CHRISMAS DAMUS, ANALIS PERENCANAAN

16. S.E. 199212192022031008
ANGGARAN
BIRO UMUM

IRFAN MUCHAMAD PENYUSUN BAHAN

17. GHOZALI, S.H. 199507052022031008
PENYULUHAN HUKUM
BIRO HUKUM
 DINAS KEPEMUDAAN
18. JUZZAHRI, S.Pd 199101272022031002 ANALIS KEOLAHRAGAAN
DAN OLAHRAGA

AHLI PERTAMA -
BIRO ADMINISTRASI
19. KURNIAWATY, S.Kom 199001222022032001 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

20. LISMAWATI, S.Psi 199607052022032003 ANALIS MASALAH SOSIAL DINAS SOSIAL

AHLI PERTAMA - DINAS TENAGA

MARGA BERAYU PUTRA,
21. S.IP 198911152022031001 MEDIATOR HUBUNGAN KERJA DAN
INDUSTRIAL TRANSMIGRASI

DINAS KEPEMUDAAN
22. MUH. ILYAS, S.E. 198905262022031001 PENYULUH KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA

MUHAMMAD ABRARRI ANALIS BARANG MILIK

23. SYAUQI, S.ST 199305132022031003
NEGARA
BIRO UMUM

AHLI PERTAMA -
MUHAMMAD YUSMANTO, S. BIRO ADMINISTRASI
24. T. 198912252022031002 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

AHLI PERTAMA -
NAOMI PONGBULAAN,
25. S.Hut 198608292022032002 PENGENDALI EKOSISTEM DINAS KEHUTANAN
HUTAN

AHLI PERTAMA -
26. Ns. AZHAR AFANDI, S. Kep. 199311252022031003
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

Ns. DESI DATU TODING, S. AHLI PERTAMA -

27. Kep. 199112022022032004
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
28. Ns. DWI RAHAYU, S. Kep. 199612222022032004
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
29. Ns. NOVA YUNUS, S. Kep. 199711032022032006
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

Ns. RAGIL PRASOJO, S. AHLI PERTAMA -

30. Kep. 199306252022031007
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

Ns. RIZKA PUTRI KURNIA, AHLI PERTAMA -

31. S. Kep. 199510112022032006
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
DINAS
REVO ANGGA PUTRA ADMINISTRATOR
32. SUSENO, S. Kom. 199010172022031003
DATABASE
KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPIL
KEPENDUDUKAN

33. RIZKY FRILIAN BUDI, S.T. 199503112022031008 ANALIS BENCANA DINAS SOSIAL

34. RUDIANSYAH, S. T. 199606162022031005 AHLI PERTAMA - AUDITOR INSPEKTORAT

UPTD PELABUHAN
SHANDY NADZIFA YUSUF, TENGKAYU I KOTA
35. S.Tr.Tra 199903022022031006 ANALIS TRANSPORTASI
TARAKAN (DINAS
PERHUBUNGAN)
 AHLI PERTAMA -
36. SIDDIK, S.Hut 199208312022031002 PENGENDALI EKOSISTEM DINAS KEHUTANAN
HUTAN

SONDANG CHRISTIANI
37. SILITONGA, S.Tr.Keb 199401112022032003 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU dr H. JUSUF SK

ANALIS PENDAPATAN BADAN PENDAPATAN

38. SULFI AMELIA, S.E. 199201162022032005
DAERAH DAERAH

ANALIS BARANG MILIK

39. WINARTI, S. Ak 199701282022032005
NEGARA
INSPEKTORAT

ZUKRY BUDI SETIAWAN, ANALIS REHABILITASI

40. S.M 199903062022031002
MASALAH SOSIAL
DINAS SOSIAL
 YANG MENGIKUT PEMBUKAAN LATSAR CPNS SECARA DARING

NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI

AHLI PERTAMA -
1. AGUNG PRIMA, S.Hut 198708272022031001
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA - POLISI SATUAN POLISI

2. ANDI RAJMAN, S. H. 199511302022031003
PAMONG PRAJA PAMONG PRAJA

AHLI PERTAMA -
3. BAYU PRAMU SINTO, S.Hut. 199310172022031002
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

DANINDYA PUPUT AHLI PERTAMA - PRANATA

4. MULIANA PUTRI, S. Kom.
199710222022032009
KOMPUTER
RSU dr H. JUSUF SK

ANALIS APLIKASI DAN

DEBORA SOPIANA BADAN KEUANGAN
5. IKAWAHYUNI, S.Kom
199906172022032005 PENGELOLAAN DATA
DAN ASET DAERAH
SISTEM KEUANGAN

6. dr. ARISTYA IKA WARDANI 199407242022032007 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

dr. NOVITA MARTA

7. TUMANGGOR
199511262022032006 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

dr. YUSTINUS KADE ARDI

8. INDRAYANA
198609212022031001 AHLI PERTAMA - DOKTER RSU dr H. JUSUF SK

EKI APRILIA RESDIYANTI AHLI PERTAMA -

9. DEVUNG, S. Hut.
199504182022032008
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA - PRANATA

ERINDA MEILINA SARI, S.
10. S.T. 199705142022032012 LABORATORIUM RSU dr H. JUSUF SK
KESEHATAN

FATIMAH FITRIA RATI AHLI PERTAMA - POLISI

11. NINGSIH, S.Hut 199504202022032005
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

DINAS KOMUNIKASI,
GALANG APRILIAN ANARKI, ANALIS TATA KELOLA INFORMATIKA,
12. S. Kom. 199804252022031005
KEAMANAN SIBER STATISTIK DAN
PERSANDIAN

AHLI PERTAMA - POLISI

13. HUSSEN ALI RAZAKI, S.Hut 199101222022031002
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
KATERIMA ANGGRAENI BR BIRO ADMINISTRASI
14. SINAGA, S. Kom. 199002192022032003 PENGELOLA PENGADAAN
PEMBANGUNAN
BARANG/JASA

MAHENDRA DARMA AHLI PERTAMA - POLISI

15. WIJAYA, S.Hut 199309132022031001
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA - POLISI

16. MUH. RIFAI, S. Hut 199210202022031005
KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

AHLI PERTAMA -
17. MUHARNI AGUS, S. Ft. Ftr. 199406242022032008
FISIOTERAPIS
RSU dr H. JUSUF SK
18. NOOR HADIAH, S. ST 199411212022032009 AHLI PERTAMA - BIDAN RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
19. NOVITA OKTAVIANA, S.Hut 199410062022032005
PENYULUH KEHUTANAN
DINAS KEHUTANAN

Ns. CRISTOPER
AHLI PERTAMA -
20. HAMONANGAN PANJAITAN, 199203242022031003
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK
S. Kep.

AHLI PERTAMA -
21. Ns. DESIANTI, S. Kep. 199212202022032005
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

Ns. NATALIA PURBA, S. AHLI PERTAMA -

22. Kep. 199512252022032011
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
23. Ns. NURMINA, S. Kep. 198901192022032002
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

Ns. PRISKILA AVE PRADITA, AHLI PERTAMA -

24. S. Kep. 199412052022032005
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

AHLI PERTAMA -
25. Ns. RAHMAYANI, S. Kep. 199208242022032009
PERAWAT
RSU dr H. JUSUF SK

BADAN
PENYUSUN BAHAN PERENCANAAN
PUPUT ISLAMITHA
26. LUKMAN, S.I.Kom. 199401102022032007 INFORMASI DAN PEMBANGUNAN
PUBLIKASI DAERAH DAN
LITBANG

AHLI PERTAMA - POLISI SATUAN POLISI

27. RIZKY PUTRA KURNIA, S. H. 199510112022031006
PAMONG PRAJA PAMONG PRAJA

AHLI PERTAMA -
BIRO PENGADAAN
28. SARAJUDDIN, S. Kom. 198703032022031002 PENGELOLA PENGADAAN
BARANG DAN JASA
BARANG/JASA
DINAS PENANAMAN
MODAL DAN
PENGAWAS PENANAMAN
29. SIRAJUDDIN, S.E. 199208152022031001
MODAL
PELAYANAN
TERPADU SATU
PINTU
AHLI PERTAMA -
30. SOPIAN GUNAWAN, S. Hut 199701262022031005 PENGENDALI EKOSISTEM DINAS KEHUTANAN
HUTAN
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CALON PNS GOLONGAN…… ANGKATAN …….
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Pas photo

NAMA LENGKAP :
(DITULIS SESUAI DENGAN KTP DAN GELAR)

NOMOR INDUK PEGAWAI :

PANGKAT/GOLONGAN :

JABATAN :

NAMA INSTANSI :

ALAMAT RUMAH : Jalan/Dusun :

(DITULIS SESUAI DENGAN KTP)
RT/RW :
Kel./Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
TEMPAT/TANGAL LAHIR :
(TEMPAT, TANGGAL-BULAN-TAHUN)

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

NOMOR HP :

e-Mail :

ALAMAT KANTOR :

NO. TELPON KANTOR :

………………….,……………………
Peserta,

(……………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada ….(nama lembaga penyelenggara Pelatihan) Angkatan……..Tahun
……. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar) :

NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan ……. Angkatan …..
Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat Pernyataan
Kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar - benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………..,……………………
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia

menjadi Mentor pada pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Formasi Umum Golongan
…….. Angkatan …….. Tahun 2022 pada ….(nama lembaga penyelenggara Pelatihan)
dan memberikan izin untuk melakukan Evaluasi Aktualisasi pada …..(unit kerja
peserta) kepada Calon Peserta sebagai berikut :

Nama (dengan gelar) :

NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………….., …………………

Yang Membuat Pernyataan,

( )