PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN PERWAKAFAN TANAH MILIK

BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH No. 41 TAHUN 2004

A. KETERANGAN MENGENAI PIHAK YANG AKAN MEWAKAFKAN :

: SARBIYAH
1. Nama Lengkap Pemilik No. KTP :-
BIN SODIKROMO ( Alm )
: Dukuh Bungkus RT.03 RW.12
2. Tempat Tinggal Pekerjaan :-
Desa Turirejo Kec./ Kab.Demak
3. Susunan keluarga yang Hubungan
N a m a Umur
menjadi tanggungan. Keluarga
Kastam Cucu 74 Tahun
Muhammad Rif’an Cucu 46 Tahun
Siti Chomsatun Cucu 53 Tahun
Basuki Cucu 51 Tahun
Sobirin Cucu 44 Tahun
Sukadi Cucu 53 Tahun
B. KETERANGAN MENGENAI TANAH YANG DIWAKAFKAN :
1. Status tanahnya : Hak Milik, Hak Yasan, Andarbeni, Anggeduh run temurun, dsb.*)
2. L u a s : 350 M2
3. Surat Bukti Hak : Tanggal : Nomor : C No 782
4. Letaknya di Desa : Turirejo Kec : Demak Kab. : Demak
5. Jenis Tanah : Tanah perumahan, (tempat bangunan yang ada diatasnya permanent/ semi
permanent *)
Penggunaan untuk :
Tanah kosong (sebutkan tanaman yang ada diatasnya, tanaman keras,
tanaman musiman, tegalan.*)

C. TANAH TERSEBUT DIWAKAFKAN UNTUK KEPENTINGAN MASJID, MADRASAH, DLL :

- SOSIAL KEAGAMAAN ISLAM -

D. TANAH-TANAH YANG MASIH DIPUNYAINYA :

1. Status tanahnya : Turun temurun
2. L u a s : 129 M2
3. Surat Bukti Hak : Tanggal : Nomor : C No 782
: Dukuh Bungkus RT.03 RW.12
4. Letaknya
Desa Turirejo Kec./ Kab.Demak
5. Penggunaannya : Tanah Kosong
E. LAIN-LAIN KETERANGAN YANG DIANGGAP PERLU : ………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu.

Demak tgl, 05 Oktober 2020
Pemohon,

SUKADI

Kelengkapan Berkas
1. Pengantar Desa/Lurah
2. Dokumen Kepemilikan Tanah ( Akta Tanah , C. Desa, D. Desa)
3. Fc KK dan KTP,( Wakif, Nadlir ( Ketua,Sekretaris, bendahara,anggota(2)), Saksi (2))
4. Foto koordinat Lokasi
5. Meterai 6.000,- 6 Lb