Kepada

Yth. Bupati Pamekasan

Cq Kepala DPMPfSP
Di-
PAl.lEl(ASAil

PERIHAL : Permohonan Informasi kesesuaian Tata Ruang

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajulon permohonan informasi kesesuaian tata ruang dengan keterangan
sehgai berikut;
L ldenUtas Pemohon
1. Nama Pemohon MOH ROHIM
2. Alamat ?
Dsn Murtajih
Ds Murtajih Kec. Pademawu
3. No. Telepon/HP +5285930924574

il. Tanah yang dimotmn

t. Lokasi
a. Alamat Dsn Murtajih
b. Desa/ Kelurahan Muflajih
c. Kecamatan Pademawu
2. Luas
Luas tanah sesuai bukti
a. Kepemilikan Tanah 319 .M2
b. Lms tanah png dimohon 319 M2
c. Luas tanah (untuk Bangunan) 24 M2
3. Status Tanah

l-i4$rrul EIon
fll.rrrenc f]]rar,rl.un
4. Batas - Babs Tanah

a. Sebelah Lltara bmh pan

b. Sebelah Selatan brnh pan
c. Sebelah Timur bmh pan
d. ffiah Barat Jalan l(ampurg & Tamh Nqan
5. Pengguna Tanah sekararg lanbr il. Memn Ufe
6. Rencana Perggunaan Tanah

' fleembarpunan Baru

f]]nenuasan/ Pergembangan ; Kanbril. Mernn Life
Data ini kami buat dengan sebenar - benamya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
sehubung hal tersebut, mohon dapat diberikan informa$ kdseuaian tata nrarg untuk usaha
kami dengan maksud agar bisa direalisasikan.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatianya disampaikan Erima kasih.

Pamekasan 29 Norember 2019

 SURAT PERNYATAAN DARI PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama AMIN JABIR

KTP 3528010402720mr
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
umur 47 Umur
Alamat Dsn Lunas
Ds Branta Tinggi Kec. Tlanalon

Dengan ini kami memiliki tanah di lolosi ;

Alamat : Dsn Murtajih

Desa/ Kelurahryr : Murtajih
Kecamatan : Pademawu
adapun Tanah tersebut berstatus :

d
Ef
SHM

AJB

EI TETIER C (PETTOK)

Dengan ini
t: I.AINYA

menyatakan dengan sebenamya bahwa saya tidak keberatan tanah

dipergunakan sebagaitempat usaha ;
lGntor CV. Menara Life
Nama MOH ROHIM
No. KTP 3s280208027ffi4
Umur 33 Tahun !
Pekerjaan Wirasrruasta
Alamat Dsn Murtajih
Ds Murtajih Kec. Pademawu

Demikian surat pernyataan ini l<arni buat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaitempat usaha sesuai dengan surat perjanjian.

Parnekasan, 29 November 2019

Pihak II Pihak I

kT-'-
(v" so>/, qg hr" -rr./y*ensetahui,
Kepala Camat
 SURAT PER'AI{'IAN SEWA TANAH

Yang beftanda tangan di bawah ini ;

Nama AMIN JABIR

KTP 3528010402720001
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipi!
umur 47 Tahun
Alamat Dsn Lunas
Ds Branta Tinggi Kec. Tlanakan

Disebut pihak pertama sebagai pemilik tanah,

Nama MOH ROHIM

No. KTP 3528020802760004
Umur 33 Tahun
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Dsn Murtajih

Disebut pihak kedua sebagai penyewa tanah.

Bahwa kedua pihak sepakat mengadakan perjanjian sewa tanah dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Bahwa, pihak pertama memiliki sebHang tanah dengan luas tanah ;

a. Alamat : Dsn Muftajih
Desa / Kelurahan : Murtajih
Kecamatan : Pademawu
Luas Tanah : 319 m2
sedang pihak kedua hendak rnenyewa tanah milik pihak pertama tersebut.
2. Bahwa, masa sewa tanah tersebut
a. Tanggal Sewa Awal : 10 Oktober 2019 ' ,
Tanggal Sewa Berakhir : 11 OKober 2024 (Jangka Waktu 5 Tahun )
3. Bahwa, hal-hal yang tidak diatur secra rinci dalam perjanjian ini sudah bicarakan secara
lisan oleh kedua pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua pihak tanpa ada tekanan, ancaman ataupun
paksaan serta tipu muslihat dari pihak manapun.

10 OKober 2019
PemiliU Pihak Peftama

- ;fi*"
,
NUilIK KHASANAH