Pandeglang, 9 November 2023

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran : 1 bendel Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Informasi Kabupaten Pandeglang
Kesesuaian Ruang
di
PANDEGLANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H Cucum Kulsum. AMAN SAEPUDIN
Bertindak untuk dan atas nama :
Mengajukan permohonan Informasi Kesesuaian Ruang untuk kegiatan ................................
Dengan keterangan sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON

01 Nama : Cucum Kulsum

.
2. Jabatan dalam perusahaan :
3. Alamat rumah : Kp. Lebak Nangka Rt/Rw 004/004 Kel/Desa
Neglasari Kec. Bl Limbangan Kab.Garut
Provinsi Jawa barat
4. No. telp/HP :
5. Nama Perusahaan : PT.Rakka Abadi Jaya
6. Alamat perusahaan : Kp.Kebon Awi Kel./Desa Cibodas Kec.Banjar
Kab.Pandeglang,Banten
7. No. telp. :
B. LOKASI/ KETERANGAN TENTANG TANAH
1. Luas Tanah : 1.497 m2
2. Letak
Kelurahan/Desa : Cibodas
Kecamatan : Banjar
3. Status Tanah : SHM
4. Penggunaan Tanah sekarang : Bangunan Penjualan Gas LPG
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Surat Tanah/ Sertifikat Tanah
3. Foto Copy sewa menyewa /kerjasama atas tanah (jika pemilik izin bukan pemilik
tanah)
4. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan (jika pemilik izin adalah badan hukum)
5. Gambar Pra Site Plan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai 10.000

...................................