PEMERINTAKABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANGGUDU
Jln.

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Kabupaten Bima
Pengelolaan Limbah B3 Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan (Baru/ Perubahan/ Perpanjangan)*

Persetujuan Teknis di bidang Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan (Penyimpanan/
Pengumpulan )* Limbah B3 dengan data-data sebagai berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : Najmah, S.ST

2 Jabatan : Kepala Puskesmas

3 Alamat : Desa : Karumbu

. Kecamatan : Langgudu

Kabupaten : Bima

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kode Pos :

4 No Tlp/ : 082342047479

. Handphone

5 Alamat Email :

.
Formulir 2. Keterangan Tentang PeRUSAHAAN

1 Nama Perusahaan : Puskesmas Langgudu

2 Alamat Perusahaan : Desa : Karumbu

. Kecamatan : Langgudu

Kabupaten : Bima

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kode Pos :

3 Alamat Lokasi : Desa : Karumbu

Perusahaan
. Kecamatan : Langgudu

Kabupaten : Bima

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kode Pos :

4 No Tlp/ Handphone : 082342047479

5 Alamat Email :

6 Nomor Induk Berusaha

(NIB)
.
7 Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP)
.

8 Bidang Usaha Kegiatan : Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

Fasyankes
.

9 Telepon yang Bisa : Nama/Tlp Sanitarian

Dihubungi
(sesuai dengan surat
. kuasa
 Formulir 3. . Identitas Pengurus Permohonan Persetujuan Teknis di Bidang
Pengelolaan
Limbah B3

1 Nama : Nama PJ Tenaga Sanitasi Lingkungan

2 Jabatan : JF. Tenaga Sanitasi Lingkungan

3 Alamat : Desa :

. Kecamatan : Langgudu

Kabupaten : Bima

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kode Pos :

4 No Tlp/ Handphone :

5 Alamat Email :

*) pilih salah satu sesuai dengan jenis usaha dan/atau kegiatan Pengelolaan
Limbah B3
yang
akan
dilakuk
an

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
 Langgudu, November 2023

Pemohon
Materai 10.000

(Najmah. S.ST)
NIP
Nb. Melampirkan Foto Copy NIB Perusahaan