Simpang Empat, 28 November 2017

Nomor : 1942/A1/IS/XI-2017
Lampiran :
Perihal : Permohonan hak akses penggunan manifes elektronik (FESTRONIK)

Kepada Yth,
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses penggunaan manifest
elektronik (FESTRONIK) sebagai :

Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima limbah B3
Formulir 1. Keterangan tentang pemohon
1 Nama Pemohon : dr. H. Agung Mulia, MARS
2 Jabatan : Direktur RSI Ibnu Sina Simpang Empat
3 Alamat : Jln. M. Natsir No. 1,
Kelurahan Pasaman Baru
Kecamatan Pasman
Kabupaten Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
Kode pos 25655
4 Nomor Telpon : (0753) 7464015 (0753) 7464221
5 Alamat Email Yarsi_SIMP4@yahoo.com

Formulir 2. Keterangan tentang perusahaan

1 Nama : RSI Ibnu Sina Simpang Empat (YARSI SUMBAR)
Perusahaan
2 Alamat : Jln. Proklamasi No 63
Perusahaan Kelurahan
Kota Padang
Provinsi Sumatera Barat
Kode Pos
3 Alamat Lokasi : Jln. M. Natsir No 1
Kegiatan Kelurahan Pasaman Baru
Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
 Kode pos 25655
4 No : (0753) 7464015, (0753) 7464221
Telpon/faksimili
5 Alamat email : Yarsi_SIMP4@yahoo.com

6 Bidang : Rumah Sakit

usaha/kegiatan
7 Akte Pendirian : No. 139, Tanggal 29 September 2005 Notaris Catur Virgo
8 NPWP : No.PEM-062914/Wpj.27/KP.0303/2011
9 Nomor Izin : No.188.45/971/BUP-PASBAR/2014
lingkungan/izin
pengelolaan
limbah
B3/Rekomendasi
pengangkutan
limbah B3
10 Nama dan nomor : 081374600678
telopn yang bisa
dihubungi
Formulir 3. Identitas Administrator FESTRONIK
1 Nama : Hendra Oktavian, Amd.KL
2 Jabatan : Sanitarian RSI Ibnu Sina Simpang Empat
3 Alamat dan / atau : Jln. Jalur 32 Perumahan madani Grand Vile Blok C No 20
domislili Kelurahan Pasaman Baru
Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
Kode pos 25655
4 No telpon : 082285014683
5 Alamat E-mail : Hendraghavin@yahoo.co.id
6 No identitas : 1312031310830003
Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
Pemohon,

Materai 6000

dr. H. Agung Mulia, MARS