PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

Sumenep, 26 Desember 2020

Nomor : 440/ /435.102.131/2020

Lampiran : -
Perihal : Permohonan hak akses pengguna manifes elektronik (FESTRONIK)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses pengguna manifes
Elektronik (FESTRONIK) sebagai :
Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama : SUHARTO, SKM
2. Pemohon : Kepala Puskesmas
Jabatan
3. Alamat dan/atau : Kampung Raas Desa Sapeken Kec. Sapeken Kab. Sumenep
domisili
4. Nomor : 081330088586
telp/Faksimili
5. Alamat e-mail :

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PUSKESMAS GANDING
2. Alamat Perusahaan : JL. Raya Sapeken No. 99 Sapeken – Sumenep Jawa Timur Kode Pos 69493
3. Alamat Lokasi : JL. Raya Sapeken No. 99 Sapeken – Sumenep Jawa Timur Kode Pos 69493
kegiatan
4. Nomor :
telp/Faksimili
5. Alamat e-mail : puskesmassapeken@gmail.com
6. Bidang : Puskesmas Rawat Inap
Usaha/Kegiatan
7. Akta Pendirian :
Perusahaan/ Akta 440/981/435.102/2017
Perubahan
8. NPWP : 76.302.222.5-608.000
9. Nomor Ijin :
Lingkungan/Izin
Pengelolaan Limbah
B3/Rekomendasi
Pengangkutan
Limbah B3
 10 Nama dan Nomor SUHARTO
. Telepon yang bisa 081330088586
dihubungi

Formulir 3. Identitas Administrator FESTRONIK

1. Nama : EKA YULIANA, A.Md. KL
2. Jabatan : Sanitarian
3. Alamat dan / atau : Jln.Akasia RT 010 RW 003 Desa Pangarangan, Kecamatan Kota Sumenep
domisili
4. Nomor telp/Faksimili : -
5. Alamat e-mail : echauli7@gmail.com
6. Nomer Identitas : 3529015408870003

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum atau peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon

(Materai 6000)

( SUHARTO, SKM)