PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: email@puskesmassapeken.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 441 / / 435.102.131 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kecamatan Sapeken Kabupaten Sumenep,
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan.

Dengan ini menerangkan saya telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Atas permintaan : Sendiri

Dengan Surat : tgl........................................................No.............................................

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut kesehatannya BAIK / TIDAK BAIK

Untuk syarat : .............................................................................................................................

KETERANGAN

Penglihatan Kiri VOS :

Kanan VOD :
Pendengaran Kiri :
Kanan :
Perbedaan warna :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :

Sapeken, ……………………………….
Dokter Pemeriksa

dr. Hanif Adhar

NIP. 19831010 201407 1 001

Tanda tangan yang diperiksa

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: email@puskesmassapeken.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 441 / / 435.102.131 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kecamatan Sapeken Kabupaten Sumenep,
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan.

Dengan ini menerangkan saya telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Atas permintaan : Sendiri

Dengan Surat : tgl........................................................NO.............................................

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut kesehatannya BAIK / TIDAK BAIK

Untuk syarat : .............................................................................................................................

KETERANGAN

Penglihatan Kiri VOS :

Kanan VOD :
Pendengaran Kiri :
Kanan :
Perbedaan warna :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :

Sapeken, ……………………………….
Dokter Pemeriksa

dr. DANANG KURNIAWAN SAPUTRA

NITK. 3529110162016002

Tanda tangan yang diperiksa

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: email@puskesmassapeken.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 441 / / 435.102.131 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kecamatan Sapeken Kabupaten Sumenep,
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan.

Dengan ini menerangkan saya telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :
Atas permintaan : Sendiri

Dengan Surat : tgl........................................................NO.............................................

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut kesehatannya BAIK / TIDAK BAIK

Untuk syarat : .............................................................................................................................

KETERANGAN

Penglihatan Kiri VOS :

Kanan VOD :
Pendengaran Kiri :
Kanan :
Perbedaan warna :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :

Sapeken, ……………………………….
Dokter Pemeriksa

dr. ANISAH KHAIRA UMMAH

NITK. 3529110162016002

Tanda tangan yang diperiksa