PEMERINTAH KABUPATEN

ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AEK LOBA
KECAMATAN AEK KUASAN
Jl. Lintas Sumatera Aek Loba Pekan Kode Pos
21275
Hotline : 081362563700 Email : puskesmasaekloba@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ………………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………..
UMUR : …………………………………………………………………………….
JENIS KELAM : LAKI LAKI / PEREMPUAN

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk di lakukan rujukan

terhadap diri saya sendiri , ayah, ibu, suami , istri, anak, lain-lain yaitu
NAMA :
ALAMAT :
UMUR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Kami telah mendapat penjelasan mengenai alasan di lakukan rujukan ,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak di
lakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarny dan tanpa

paksaan dari siapapun .
Tgl: …………
Pukul: ……..

Yang menyatakan dokter pelaksana tindakan

Tanda tangan nama jelas tanda tangan nama jelas