PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

UPTD PUSKESMAS WAI IPA

KECAMATAN SANANA
Jln. Swastar Desa Wai Ipa, Email : pkmwaiipa@gmail.com

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Alamat :
No. Tlp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya Sendiri / Sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Diagnosa :
Tindakan Medis :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa : ……….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

Wai Ipa, ………………………………….2020

Petugas Yang Membuat Pernyataan,

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
UPTD PUSKESMAS WAI IPA
KECAMATAN SANANA
Jln. Swastar Desa Wai Ipa, Email : pkmwaiipa@gmail.com

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan / Penolakan Rujukan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan,
Dengan ini kami menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan rujukan ke
………………………………, terhadap :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur :
Alamat :
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik – baiknya
untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini di buat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wai Ipa, ………………………………….2020

Petugas Yang Membuat Pernyataan,

( ) ( )