LOGO

LOGO
KOP PUSKESMAS PUSKESMAS
PEMDA

BUKTI PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TINDAK LANJUT LAYANAN

PADA SAAT PEMULANGAN ATAU RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelmin :

Hubungan Dengan Paasien :

Dengan ini saya menyatakan mengerti apa yang telah di sampakan oleh pihak
puskesmas XXX……………… dan setuju untuk di lakukan tindakan terhadap :

Nama :

No RM :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Diagnosa :

Di rujuk ke rumah sakit 1. ……………………… 3. ……………………..

2. ………………………. 4. ………………………
 ………..,………………..20XX

Saksi – saksi

Petugas I

Perawat/Bidan/Dokter Yang membuat pernyataan

(__________________) (___________________)

Petugas II

(__________________)