LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan telah diberi penjelasan *)

o Untuk dilakukan tindakan

o Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan
o Informasi efek samping dari tindakan

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan mengerti sepenuhnya apa yang diinformasikan.

Margomulyo, 2021

Yang Membuat Pernyataan

Petugas saksi Yang diberi penjelasan

(.........................) (............................) (..........................)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju atau tidak sejutu untuk dilakukan tindakan medis diri
saya/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara/temas saya:

Nama :

Umur :

Alamat :

Yang tujuan, sifat, prosedur serta resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis tersebut, telah
dijelaskan petugas dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.

Margomulyo, 2021

Yang Membuat Pernyataan

Petugas saksi Yang diberi penjelasan

(.........................) (............................) (..........................)