SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitri Nanda Sari

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 04 Maret 1997

Agama : Islam

Alamat : Desa Margo Mulyo 16, Rt.09 rw.03 Kec. Muara Sugihan,

Kab. Banyuasin Sumsel

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak bisa bekerja seperti biasanya
dikarnakan saya sedang mengikuti tugas/ujian akhir semester menyusun Skripsi pada tahun
akademik 2020-2021 sebagai syarat penyelsaian studi S1 kebidanan yang saya ambil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas pengertiannya saya
ucapkan terima kasih.

Margo mulyo, 21 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

Fitri Nanda Sari

 Margo mulyo, 21 Agustus 2021

Perihal : Permohonan Izin Tidak Masuk Kerja

Kepada Yth,

Pimpinan

UPT Puskesmas Margo mulyo

Di tempat-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitri Nanda Sari

Alamat : Desa Margo Mulyo 16, Rt.09 rw.03 Kec. Muara Sugihan,

Kab. Banyuasin Sumsel

No. Telp/HP : 0821-8450-0228

Jabatan : Staff Puskesmas

Bermaksud untuk mengajukan izin tidak masuk kerja selama 1 (satu) bulan dikarnakan saya
sedang mengikuti tugas/ujian akhir semester menyusun Skripsi untuk syarat penyelsaian studi
S1 kebidanan yang saya ambil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas pengertian dan
kebijakkannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Fitri Nanda Sari