YAYASAN

PERGURUAN ISLAM MONUMEN MUJAHIDIN BAGENG

SK Dephum HAM RI No. AHU-0010946.AH.01.04. Tahun 2015
MADRASAH TSANAWIYAH PIM MUJAHIDIN
(STATUS TERAKREDITASI A)
Desa Bageng Kecamatan Gembong Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah Kode Pos 59162
Telp. 081575345693/085640547118 Email : mujahidinmts@gmail.com Wibsite : www.pimmujahidinbageng.sch.id

SURAT PENGANTAR
PENGAMBILAN RAPORT
Nomor : /Ts.III/B.503/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Cholis, S.Pd.I.
Jabatan : Kepala MTs PIM Mujahidin Bageng

Menerangkan bahwa siswa yang tersebut di bawah ini :

Nama : ____________________________________
Tempat tgl lahir : ____________________________________
Nama ortu : ____________________________________
Telepon : ____________________________________

1. Melanggar peraturan madrasah : Tidak mengambil raport semester gasal TP. 2023/2024 pada
waktunya.
2. Siswa tersebut berjanji dan menyatakan tidak akan mengulangi kesalahan seperti diatas.
3. Jika pada pengambilan raport selanjutnya terulang kembali maka tidak akan diberikan
raportnya sampai ada kebijakan selanjutnya bersama wali murid/orang tua.

Mohon kepada Bapak/Ibu Wali Kelas berkenan memberikan raport siswa tersebut dan
memberikan bimbingan serta penegasan tentang pelanggaran tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Bageng, Januari 2024

Kepala MTs PIM Mujahidin Bageng

Nur Cholis, S.Pd.I.

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________
Tempat tgl lahir : ____________________________________
Nama ortu : ____________________________________
Telepon : ____________________________________

Menyatakan dan berjanji

1. Telah melakukan kesalahan : Tidak mengambil raport semester gasal TP. 2023/2024 pada
waktunya tanpa alasan yang jelas dan tanpa ijin.
2. Jika saya mengulangi lagi maka saya siap tidak menerima raport saya sampai ada kebijakan
selanjutnya bersama wali murid/orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa apkasaan dari pihak
manapun.

Bageng, Januari 2024

Yang Menyatakan

_______________________