SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Kelas :

Alamat :

Pada kesempatan ini, saya berjanni dan mulai saat di tanda tangani surat perjanjian ini saya tidak akan
mengulangi pelanggaran tersebut dan saya:

1. Tidak akan terlambat datang ke sekolah

2. Tidak akan bolos sekolah
3. Akan rajin masuk sekolah
4. Akan melampirkan surat keterangan dokter jika sakit
5. Akan mematuhi seluruh aturan dan tata tertib sekolah.
6. Akan berperilaku baik dan sopan.

Jika saya melanggar pernyataan ini dan melanggar salah satu poin di atas, saya siap dikembalikan ke
orang tua dan atau pindah sekolah.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.

Pontang, 2019

Mengetahui,

Orang tua/wali yang membuat pernyataan/siswa

Materai 6000

__________________ __________________________

DISAKSIKAN:

1. (wali kelas) (____________________)

2. (Guru BK) (____________________)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Kelas :

Alamat :

Pada kesempatan ini, saya berjanni dan mulai saat di tanda tangani surat perjanjian ini saya tidak akan
mengulangi pelanggaran tersebut dan saya:

7. Tidak akan terlambat datang ke sekolah

8. Tidak akan bolos sekolah
9. Akan rajin masuk sekolah
10. Akan melampirkan surat keterangan dokter jika sakit
11. Akan mematuhi seluruh aturan dan tata tertib sekolah.
12. Akan berperilaku baik dan sopan.

Jika saya melanggar pernyataan ini dan melanggar salah satu poin di atas, saya siap dikembalikan ke
orang tua dan atau pindah sekolah.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.

Pontang, 2019

Mengetahui,

Orang tua/wali yang membuat pernyataan/siswa

Materai 6000

__________________ __________________________

DISAKSIKAN:

3. (wali kelas) (____________________)

4. (Guru BK) (____________________)

Keterangan

Berdasarkan hasil pengamatan yang telah dilakukan oleh wali kelas menunjukkan bahwa siswa tesebut
diatas telah melanggar perjanjian yang disepakati sehingga dengan diketahui oleh orangtua/wali maka
dengan kesadaran serta rasa tanggung jawab orangtua/wali dan siswa siap mengundurkan diri dan atau
pindah sekolah .…………………………………………………………