SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN SPM LS

BARANG DAN JASA (SP2LS)

I. DATA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

1. Nama Perusahaan/Nama Bank Bank Banten Cabang Khusus Serang
2. Nama Penerima Masing-masing Para Penerima Honorer
3. Asal Lembaga/Instansi Daftar Terlampir
4. No Rekening / Bank Masing-masing Para Penerima Honorer
II. DATA DOKUMEN KONTRAK
1. Nama Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Ahli
2. Nama Kegiatan Penyelenggaraan Pendidikan SMAN 1 Pabuaran
3. Nama Tolak Ukur Penyelenggaraan Pendidikan SMAN 1 Pabuaran
4. Kode Rekening 5.2.2.31.02
5. Rincian (* Lampiran Berita Acara Serah
Terima Barang)

Dokumen Anggaran Kegiatan

- Pagu Rp. 1.551.200.000
- Nilai Rp. 15.300.000
- Nomor Surat Keputusan 800/ 201 -SMAN1PBR/2019
- Tanggal Surat Keputusan 27 Desember 2019
- Periode Pembayaran Bulan Januari 2020
- Jumlah Hari Penyaluran
- Tanggal Mulai Penyaluran
III DATA DOKUMEN PEMBAYARAN
Kelengkapan Dokumen Pembayaran
˗ Tanggal Kwitansi
˗ Tanggal dan Nomor Berita Acara Pembayaran
˗ Tanggal dan Nomor Serah Terima Pekerjaan
IV CARA PEMBAYARAN
- Cara Sekaligus Rp. 15.300.000
˗ Sekaligus
˗ Uang Muka Kerja
˗ Anggsuran 1
˗ Angsuran 2
˗ dst

Bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
pada SKPD Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan Pemeriksaan aparatur pengawas fungsional
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
 Serang, Februari 2020

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten

Selaku Pengguna Anggaran

Dr. M. YUSUF, S.Sos, M.Si

NIP. 19650824 198712 1 002