Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama Satuan Pendidikan : SMP NEGERI 2 PEJAWARAN


2. Kode Organisasi : 1.01.01.94
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.01.01.01.00.5.2 / 10 Februari 2020
4. Kegiatan Dana BOS : 1.01.1.01.01.01.22.01
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada
tahap 1 (satu) tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:
A. Penerimaan Dana BOS (B)
1. Tahap I Rp. 70.950.000,-
2. Tahap II Rp. -
3. Tahap III Rp. -

Jumlah Rp. 70.950.000,-

B. Pengeluaran Dana BOS


1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 4.684.000,-
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 41.066.000,-
3. Jenis Belanja Modal Rp. 6.750.000,-
Jumlah Rp. 52.500.000,-
C. Sisa Dana BOS (A-B) Rp. 18.912.800,-
Terdiri dari:
1. Sisa Kas Tunai Rp. -
2. Sisa di Bank Rp. 18.912.800,-

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai perundang-undangan. Apabila
bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarnegara, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Pejawaran

PURNOMO, S.Pd
NIP. 19710626 200312 1 004

Ket dibuat 1 bermatere Lembar 2 tidak bermatere


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama Satuan Pendidikan : SMP NEGERI 2 PEJAWARAN


2. Kode Organisasi : 1.01.01.94
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.01.01.01.00.5.2 / 31 Maret 2020
4. Kegiatan Dana BOS : 1.01.1.01.01.01.22.01
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada
tahap 1 tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:
A. Penerimaan Dana BOS (B)
1. Triwula I Rp. 44.000.000,-
4. Triwulan II Rp. 86.200.000,-
Jumlah Semester I (A1+A2) Rp. 130.200.000,-
5. Triwulan I Rp. -
6. Triwulan II Rp. -

Jumlah Semester II (A1+A2) Rp. -

D. Pengeluaran Dana BOS


4. Jenis Belanja Pegawai Rp. 11.456.000,-
5. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 74.172.900,-
6. Jenis Belanja Modal Rp. 44.571.100,-
Jumlah Rp. 130.200.000,-
E. Sisa Dana BOS (A-B) Rp. 0
Terdiri dari:
2. Sisa Kas Tunai Rp. 0
3. Sisa di Bank Rp. 0

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai perundang-undangan. Apabila
bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarnegara, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Pejawaran

PURNOMO, S.Pd
NIP. 19710626 200312 1 004

Ket dibuat 1 bermatere Lembar 2 tidak bermatere


Matere

Anda mungkin juga menyukai