SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 421/121/SMK/Da.Sya.Ga/VIII/2020

1. Nama satuan pendidikan : SMK Syafa’ah Kota Gajah

2. Kode organisasi : 158
3. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya yang bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebearan realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS Reguler serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang di pungut atas pengguaan dana BOS Reguler pada
tahun anggaran 2020 denga rincian sebagai berikut:

A. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp. 106.080.000
2. Tahap II Rp. 141.440.000
3. Tahap III Rp. -

Jumlah Rp. 247.520.000

B. Pengeluaran dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 80.900.000
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 121.950.000
3. Jenis Belanja Modal Rp. 44.670.000

Jumlah Rp. 247.520.000

C. Sisa Dana BOS (A – B) Rp. -

Terdiri atas:

1. Sisa Kas Tunai Rp -

2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada saat Satdikmen Negeri/Satdiksus
Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
undangan.

Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai dengan kewenangan saya berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampung Tengah, 30 Agustus 2020

Kepala SMK Darusy Syafa’ah Kota Gajah

Hj. LAILI MASITOH, M.Sy