SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :

Nama Sekolah :
Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS : TAHAP II (APRIL-JUNI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada Tahap II
tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana Bos

Rp -
B. Penerimaan Dana BOS (A)
1 Tahap I Rp -
2 Tahap II Rp -
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS (B)

1 Jenis Belanja barang dan Jasa Rp -
2 Jenis Belanja Modal peralatan mesin Rp -
3 Jenis Belanja modal aset lainnya Rp -
Jumlah Rp -
D. Sisa dana BOS (A-B) Rp -
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp -
2 Sisa Di bank Rp -

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf C disimpan pada UPT SMAN …….. untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar, 2021
Kepala Sekolah

MATERAI

XXXXXXXXXXX
Pangkat :
NIP :
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR :

Nama Sekolah :
Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS : SEMESTER I (BULAN JANUARI-JUNI 2021)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada Semester I
tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana Bos Rp -

B. Penerimaan Dana BOS (A)
1 Tahap I Rp -
2 Tahap II Rp -
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS

1 Jenis Belanja barang dan Jasa Rp -

2 Jenis Belanja Modal peralatan mesin Rp -
3 Jenis Belanja modal aset lainnya Rp -
Jumlah Rp -
D. Sisa dana BOS (A-B) Rp -
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp -
2 Sisa Di bank Rp -

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf C disimpan pada UPT SMAN …….. untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar, 2021
Kepala Sekolah

MATERAI

XXXXXXXXXXX
Pangkat :
NIP :
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN DIKMEN DAN DIKSUS NEGERI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Semester pertama tahap II (April-juni) tahun 2021 sebagai berikut :

JUMLAH Realisasi Tahapan Realisasi Tahapan Jumlah Realisasi

NO URAIAN 2 (April- tahapan Selisih
ANGGARAN
Sebelumnya Juni)
Saldo Awal BOS Rp - Rp -
1 Penerimaan
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp -

2 Pengeluaran :
a) Belanja Pegawai
a. BOS Reguler
b) Belanja Barang dan Jasa
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
c) Belanja Modal :
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
2) Belanja Modal aset Tetap Lainnya
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung
oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................, tanggal ................................................

Kepala Satdik ................................

........................................................
NIP...............................................
 LAPORAN PEMANFAATAN BELANJA DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2021

SATUAN PENDIDIKAN : SMAN

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : SULAWESI SELATAN
TAHAP :

NO BELANJA JENIS BARANG JUMLAH NILAI (Rp) DIGUNAKAN OLEH / PEMANFAATAN KET
BARANG DI RUANG

1 BARANG/ JASA Rp0

Contoh Absen Siswa,

Absen Guru, RPP dan
001 ATK Bulan April Tahun 2021 1 keg Rp 25,186,100 Siswa/Guru/Pegawai Pengelolaan Sekolah
Administrasi Sekolah
Lainnya

JUMLAH Rp 25,186,100

2 Modal Peralatan dan Mesin terdiri dari: Rp0

Peralatan Multi Media Pembelajaran (2 Komputer Dekstop Pemeliharaan dan Perawatan
003 1 keg Rp 21,250,000 Lab Komputer
dan Printer 1 buah) Sarana/Prasarana Sekolah
Peralatan Multi Media Pembelajaran Komputer (Laptop Pemeliharaan dan Perawatan
004 1 buah Rp 14,500,000 Kantor TU
Core I7) Sarana/Prasarana Sekolah
NO BELANJA JENIS BARANG JUMLAH NILAI (Rp) DIGUNAKAN OLEH / PEMANFAATAN KET
BARANG DI RUANG

Aset Tetap Lainnya terdiri dari:

Buku

JUMLAH BELANJA MODAL Rp35,750,000

JUMLAH DANA TAHAP II Rp60,936,100

Makassar,
Mengetahui
Kepala UPT SMA Negeri Bendahara Bos

XXXXX XXXXXXXX
NIP : NIP.
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN TAHAP II

Nomor
Jenis Barang / Jumlah Merk/ Tanggal Harga Harga
No. Bahan Keterangan
Nama Barang Barang Type Pembelian (Satuan) (Keseluruhan)
Pabrik Rangka Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Makassar,
Mengetahui :
Kepala UPT SMAN Pengurus Barang,

XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX
NIP : NIP.
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
ASET TETAP LAINNYA TAHAP I

Barang Bercorak
Kesenian / Hewan/Ternak
Buku/ Perpustakaan
Kebudayaan/Alat dan Tumbuhan
Jenis Olahraga Jumlah
Kode Tahun Harga
No. Barang/Nama Jumlah (Keseluruh Keterangan
Barang Pembelian (Satuan)
Barang an)
Judul/ Spesifi-
Bahan spesifikasi Jenis Ukuran
Pencipta kasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Makassar,
Mengetahui :
Kepala UPT SMAN Pengurus Barang,

XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX
NIP : NIP.
 BUKU KAS UMUM
Bulan : APRIL 2021

Nama Sekolah :
Desa / Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : SULAWESI SELATAN

NO TANGGAL KODE REKENING NO. BUKTI

1 2 3 4
1 01 Juli 2020 5 2 2
2

Saldo BKU Bulan April Sebesar

Terdiri dari :
Sado Tunai : Rp -
Saldo Bank : Rp -

Mengetahui,
Kepala UPT SMAN

XXXXXXXXX
NIP.
 BUKU KAS UMUM
Bulan : APRIL 2021

URAIAN PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp)

5 6 7
Saldo Awal Rp - Rp -

Rp -

Makassar,

Bendahara BOS

XXXXXXXX
NIP.
 SALDO (Rp)

8
Rp -
 BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : April 2021

Nama Sekolah :
Desa / Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : SULAWESI SELATAN

NO TANGGAL KODE BKU NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4 5

Mengetahui,
Kepala UPT SMAN

XXXXXXXXXXXX
NIP.
PAJAK
21

PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp) SALDO (Rp)

6 7 8

Makassar,

Bendahara BOS

XXXXXX
NIP.
 BERITA ACARA STOK PERSEDIAAN
NO. :

Pada hari ini ……... Tanggal ………. bulan …………..Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

2 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Setelah memeriksa dan menghitung (Stok Opname) jumlah sisa persediaan barang yang ada di gudang barang, maka
ditemukan jumlah dan keadaan barang persediaan sebagai berikut :

Nilai Satuan
No. Nama Jenis Barang Jumlah Satuan Jumlah (Rp) Keterangan
(Rp)
A BARANG PERSEDIAAN ATK
'- Kertas HVS Folio rim -
'- dan lainnya
JUMLAH ATK
B BARANG PERSEDIAAN BAHAN CETAKAN
…………..
JUMLAH CETAKAN
C BARANG PERSEDIAAN PENGELOLAAN SEKOLAH
Foto Presiden dan Wakil Presiden 20 buah Rp 40,000 Rp 800,000 Baik dan Lengkap
JUMLAH PERSEDIAAN PENGELOLAAN SEKOLAH 20 buah Rp 40,000 Rp 800,000
D BARANG PERALATAN PRAKTIKUM KOMPUTER
Flashdish 32GB 3 buah Rp 150,000 Rp 450,000 Baik dan Lengkap
JUMLAH PERALATAN PRAKTIKUM KOMPUTER 3 buah Rp 150,000 Rp 450,000
E BARANG PERSEDIAAN TABUNG PEMADAM
Tabung Pemadam Kebakaran 1 buah Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Baik dan Lengkap
JUMLAH TABUNG PEMADAM 1 buah Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

TOTAL SELURUHNYA (A+B+C+D+E) 24 buah Rp 2,750,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,
Mengetahui :
Kepala UPT SMAN Bendahara BOS

XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
NIP : NIP.
File : Berita Acara Dana BOS 2020
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Perintis Kemerdekaan, Tamalanrea Indah, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawe
Makassar 90231
BERITA ACARA REKONSILIASI
SALDO DANA BOS SEMESTER I
TAHUN ANGGARAN 2021
SKPD : DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN :
SMAN/SMKN/SLBN :
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 2021 Telah dilaksanakan Rekonsiliasi atas saldo awal
untuk semester I Tahun 2021 dengan uraian sebagai berikut :
SALDO AWAL DANA BOS SEMESTER I TAHUN 2021
1. SALDO REKENING BANK PER 1 JANUARI Rp. -
2. SALDO KAS TUNAI PER 1 JANUARI Rp. -
JUMLAH SALDO DANA BOS Rp. -
MUTASI DANA BOS SEMESTER I TAHUN 2021
A. MUTASI PENAMBAHAN SEMESTER I
1. ALOKASI DANA BOS REGULER Rp. -
2 BUNGA BANK / JASA GIRO 2021 Rp. -
3 PAJAK MASUK (PPN, PPH) Rp. -
JUMLAH MUTASI PENAMBAHAN Rp. -

B. MUTASI PENGURANGAN SEMESTER I

1. BELANJA BARANG DAN JASA
A. BOS REGULER Rp. -
2. BELANJA MODAL PERALATAN MESIN
A. BOS REGULER Rp. -
3. BELANJA MODAL ASET TETAP LAINNYA
A. BOS REGULER Rp. -
4. POT. PAJAK JASA TABUNGAN Rp. -
5. PENYETORAN JASA TAB / SILPA 2020 Rp.
6. PENYETORAN JASA TABUNGAN 2021 Rp. -
7. PAJAK KELUAR (PPN, PPH) Rp.
JUMLAH MUTASI PENGURANGAN Rp. -
SALDO AKHIR DANA BOS SEMESTER I TAHUN 2021
 1. SALDO REKENING BANK 30 JUNI 2021 Rp. -
2. SALDO KAS TUNAI 30 JUNI 2021 Rp. -
JUMLAH SALDO AKHIR Rp.
Rincian masing-masing satdik terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini.
MELAPORKAN PARAF
1. KEPALA SATDIKMENSUS 1.
NO. HP :
BENDAHARA BOS SATDIKMENSUS
2. NEGERI 2.
NO. HP :

PETUGAS REKON PARAF

1. TIM BOS DINAS PENDIDIKAN 1.

2. TIM BOS BKAD 2.

WESI SELATAN
AN
a, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245

NSILIASI
MESTER I
N 2021

an Rekonsiliasi atas saldo awal dan saldo akhir Dana BOS

CATATAN

-
 -
-
-
i berita acara ini.
PARAF

PARAF
.=VLOOKUP($R$14;'REKAP BOS 2020'!A1
P($R$14;'REKAP BOS 2020'!A1:V576;4;0)
 LAPORAN REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SETIAP TAHAP PENYALURAN

Satdik menyusun Laporan Rekapitulasi Realisasi Penggunaan Dana BOS setiap tahapan berdasarkan format yang diatur dalam
penggunaan Dana BOS berdasarkan peraturan menteri yang menangani urusan di bidang Pendidikan

Tahap.................................1) Tahun.............................2)
Nama Sekolah : ..................................3)
Desa / Kelurahan : ..................................4)
Kecamatan : ..................................4)
Kabupaten / Kota : ..................................5)
Provinsi : ..................................6)

No Program / Kegiatan Komponen

(a) (b)
PPDB Pengembangan
Perpustakaan

1.1 Pengembangan
Kompetensi Lulusan
1.2 Pengembangan Standar
Isi
1.3 Pengembangan Standar
Kelulusan
1.4 Pengembangan Pendidik
dan Tenaga Kependidikan

1.5 Pengembangan Sarana

dan Prasarana Sekolah
1.6 Pengembangan Standar
Pengelolaan
1.7 Pengembangan Standar
Pembiayaan
1.8 Pengembangan dan
Implementasi Sistem
Penilaian

Saldo Dana BOS Reguler Tahap sebelumnya : .........................7)

Dana BOS Reguler Tahap ini : .........................8)
Total Dana BOS Reguler Tahap ini : .........................9)
Total Penggunaan Dana BOS Reguler Tahap ini : ........................10)
Saldo Dana BOS Reguler Tahap ini : ........................11)

Mengetahui, ........................., .......................13)

Kepala Satdik ...................... Bendahara Dana BOS,
 ......................................... .........................................
NIP. ............................. NIP. .............................

Tata Cara Pengisian Realisasi Penggunaan Dana BOS setiap tahapan:

1. Diisi dengan tahapan berkenaan;
2. Diisi dengan tahun berkenaan;
3. Diisi dengan nama sekolah;
4. Diisi dengan nama desa/keluruhana dan kecamatan;
5. Diisi dengan nama kabupaten/kota
6. Diisi dengan nama provinsi;
7. Diisi dengan jumlah Saldo Dana BOS Reguler Tahap sebelumnya;
8. Diisi dengan jumlah Dana BOS Reguler Tahap berkenaan;

9. Diisi dengan jumlah Total Dana BOS Reguler Tahap berkenaan;

10. Diisi dengan jumlah Total Penggunaan Dana BOS Reguler Tahap berkenaan;

11. Diisi dengan jumlah Saldo Dana BOS Reguler Tahap berkenaan;

12. Diisi dengan nama Satdik negeri;

13. Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;

DANA BOS SETIAP TAHAP PENYALURAN

tahapan berdasarkan format yang diatur dalam Juknis

n di bidang Pendidikan

Komponen Penggunaan Dana

(c) (d) (e) (f)
Kegiatan Pengembangan dst dst dst
dan Ekstrakurikuler

.......................13)
ana BOS,
..................
...............

Komponen Pembiayaan BOS

1. Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
2. Pengembangan Perpustakaan
3. Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
4. Kegiatan Asesmen/Evaluasi Pembelajaran
5. Administrasi kegiatan Sekolah
6. Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan
7. Langganan Daya dan Jasa
8. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sekolah
9. Penyediaan Alat Multi Media Pembelajaran
10. Penyelenggaraan Bursa Kerja Khusus (BKK), Praktik Kerja Industri
(Prakerin) atau Praktik Kerja Lapangan (PKL) di dalam negeri,
Pemantauan Kebekerjaan, Pemagangan Guru, dan Lembaga Sertifikasi
Profesi P1

11. Penyelenggaraan Kegiatan Uji Kompetensi Keahlian, Sertifikasi

kenaan; Kompetensi Keahlian dan Uji Kompetensi Kemampuan Bahasa Inggris,
Berstandar Internasional (Test of English for International
Communication/TOEIC) dan bahasa asing lainnya bagi kelas akhir SMK

12. Pembayaran honor Guru berstatus non Aparatur Sipil Negara (ASN)
 (g)
dst
 REKENING KOR
LAMPIRKAN
MULAI APRIL - JUN
G KORAN
RKAN
L - JUNI 2021