DAFTAR ISIAN AUDIT

DANA BOS SEKOLAH DASAR NEGERI

TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah : No. HP :
Nama Bendahara : No. HP :
Alamat Sekolah :
Alamat e-mail Sekolah :

Dokumen yang harus disiapkan (fotocopy dan softcopy) :

1. SK Pengangkatan Kepala Sekolah dan Bendahara Sekolah
2. SK Tim Manajemen BOS Sekolah
3. SK Pembagian Tugas Tenaga Pendidik dan Non Pendidik
4. SK dan/atau Surat Perjanjian Kontrak Kerja Tenaga Honorer
5. RKJM 2020/2021
6. RKT 2020/2021
7. RKAS murni dan RKAS Perubahan 2021
8. Buku Rekening BOS Sekolah
9. Daftar data mutasi siswa mulai Januari s/d Desember 2021
10. Pakta Integritas / MoU BOS Reguler
11. Data Dapodik per 31 Agustus 2020 dan 31 Agustus 2021
12. Dokumen pengadaan buku teks dan buku pendamping (nota, kuitansi, SPK, berita acara
serah terima, buku register perpustakaan)
13. BKU
14. Buku Pembantu Kas Tunai
15. Buku Pembantu Bank
16. Buku Pembantu Pajak
17. Buku Pembantu Rincian Per Obyek
18. Buku Inventaris Barang
19. Laporan Realisasi Penggunaan dana BOS
20. Laporan Pencatatan dan Penanganan Pengaduan Masyarakat
21. Laporan Aset
22. Laporan Akhir Tahun 2021
23. Foto 0%, 50%, dan 100% kegiatan rehab ringan beserta RAB nya (apabila ada)
24. Daftar nominatif pegawai
25. Buku ledger siswa (seluruh siswa)
26. Daftar pengadaan belanja modal tahun anggaran 2021
27. Daftar 1 Tahun 2021 (Januari s/d Desember 2021)
28. SPTJM Pengajuan Paket Data Untuk Pembelajaran beserta lampirannya
29. Data Verval Ponsel penerima bantuan kartu perdana atau kuota dari pihak lain di luar
Kemendikbud.
PROFIL SEKOLAH

Nama Sekolah
NSS
Tahun berdiri
Jumlah Pegawai Orang
Guru PNS Orang (termasuk Kepala Sekolah)
Guru CPNS Orang
Guru Honorer Orang
Tata Usaha PNS Orang
Tata Usaha CPNS Orang
Tata Usaha Honorer Orang
Penjaga Sekolah PNS/CPNS Orang
Penjaga Sekolah Honorer Orang

Jumlah Siswa :

Jumlah Siswa Jumlah

Triwulan Alokasi Bulan
Laki-laki Perempuan Total Rombel
I Januari – Maret
II April – Agustus
III September – Desember
Jumlah

RKAS
a. Apakah alokasi dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun 2021 telah dituangkan
dalam RKAS/RAPBS?
Iya / Tidak

Apabila Iya :
 Tahap I = ………. Siswa = Rp. ……………………….

 Tahap I = ………. Siswa = Rp. ……………………….

Tahap I = ………. Siswa = Rp. ……………………….

Apabila Tidak, alasan :

b. Apakah Rencana Penggunaan dan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) yang dituangkan
dalam RKAS/RAPBS, telah sesuai dengan Buku Juknis BOS Tahun 2021 ? :
Iya / Tidak

Apabila Tidak, alasan :

 Rencana penggunaan Dana BOS Tahun 2021 berdasarkan RKAS Perubahan Tahun
Anggaran 2021 :
Jumlah
Kode Rekening Uraian
(Rp)
5.2 Belanja Langsung
5.2.1 Belanja Pegawai
5.2.2.01 Belanja Bahan Pakai Habis
5.2.2.02 Belanja Bahan/Material
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas
5.2.2.20 Belanja Pemeliharaan
5.2.3 Belanja Modal

Alokasi Dana BOS :

Alokasi Bantuan berdasarkan Pakta Integritas

N Penerimaan
Alokasi Jumlah Siswa
o (Rp)
1 Tahap I (Januari s/d Maret)
2 Tahap II (April s/d Agustus)
3 Tahap III (September s/d Desember)
JUMLAH

Tim Manajemen BOS Tingkat Sekolah

Dasar pembentukan : SK.Kepala SD……….

Nomor :
Tanggal :
Tentang :
Jabatan Nama NIP Keterangan
Penanggungjawab
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Rekening Sekolah

Bank =
Nomor Rekening =
Atas Nama =

Realisasi penerimaan dana BOS Tahun Anggaran 202 1 :

 Tanggal
Jumlah Jumlah
Triwulan Alokasi bulan Penerimaan
Siswa (Rp.)
Transfer
I Januari – Maret
II April – Agustus
September –
III
Desember
Jumlah
Pengambilan dana BOS dari Bank :

Jumlah dana BOS

No. Tanggal Pengambilan No.Bukti Pengambilan
(Rp)

Realisasi penerimaan dan penggunaan dana BOS :

Saldo Tahun 2020 Rp.

Penerimaan tgl. 02-01-2021 s/d. 31-12-2021 Rp.
Pendapatan Bunga tgl. 02-01-2021 s/d. 31-12-2021 Rp. -
Jumlah Penerimaan Rp.
Pengeluaran tgl. 02-01-2021 s/d. 31-12-2021 Rp.
Saldo Buku Rp.
Saldo Bank Rp.
Saldo Kas Tunai Rp.
Selisih Rp.

Penggunaan dana BOS berdasarkan komponen pembiayaan :

 Jumlah (Rp)
No. Komponen
Tahap I Tahap II Tahap II
a Penerimaan Peserta Didik Baru
b Pengembangan Perpustakaan
Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran dan
c
Ektrakurikuler
Pelaksanaan Kegiatan Asesmen dan Evaluasi
d
Pembelajaran
e Pelaksanaan Administrasi Kegiatan Sekolah
Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga
f
Kependidikan
g Pembiayaan Langganan Daya dan Jasa
h Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sekolah
i Penyediaan Alat Multimedia Pembelajaran
Penyelenggaraan Kegiatan Peningkatan
j
Kompetensi Keahlian
Penyelenggaraan Kegiatan Dalam
k
Mendukung Keterserapan Lulusan; dan/atau
l Pembayaran Honor
Jumlah
Penerimaan dan Penyetoran Pajak

Jenis Pajak Penerimaan Penyetoran Saldo Keterangan

PPN
PPh Psl 21
PPh Psl 23
Pajak Restorant
Jumlah

Kelebihan Alokasi dana BOS TAHUN ANGGARAN 2021 (Bila ada)

Dana BOS/ Jumlah

Periode Jumlah Siswa
Siswa/Periode Dana BOS
Januari – Maret 2021
April – Agustus 2021
September – Desember 2021
Jumlah Kelebihan
Telah dikembalikan
Belum dikembalikan

Buku-buku Pelajaran Yang Dibeli TAHUN ANGGARAN 202 1 ( Januari-Desember 2021)

Harga Jumlah
No. Judul Buku Jumlah
Satuan Harga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Barang Inventaris Yang Dibeli Tahun Anggaran 202 1 ( Januari – Desember 2021)

Harga Jumlah
No. Jenis Barang Jumlah
Satuan Harga
1.
2.
3.
4.
5.

Kegiatan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sekolah yang dibiayai dari Dana BOS
Tahun Anggaran 2021 ( Januari – Desember 2021)

Nama
No. Jenis Pemeliharaan Tanggal Jumlah
Penyedia
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanggungjawaban/Pelaporan

Keterangan
No Uraian Tidak
Ada
Ada
1 Pengumuman Rencana Penggunaan Dana BOS
2 Pengumuman Laporan Penggunaan Dana BOS
3 Spanduk Bebas Pungutan
4 Rencana Kerja Perawatan Ringan / Pemeliharaan Sekolah
5 Realisasi Penggunaan Dana Tiap Sumber Dana
6 Rekapitulasi Realisasi Penggunaan BOS
7 Laporan Aset
8 Laporan Akhir Tahun ke Dinas Pendidikan
9 Laporan Evaluasi Kegiatan
Jika ada, lampirkan fotocopy bukti pertanggungjawaban/pelaporan
 ..........................,.............................................2022
Mengetahui :
Kepala SD Negeri ............................. Bendahara dana BOS,

( ) ( )
NIP. . NIP. .