KOP SEKOLAH

Data Isian Sekolah

1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Alamat :

4 Desa/Kelurahan :
5 Kecamatan :
6 Kabupaten/Kota :
7 Nama Kepala Sekolah (beserta gelar) :
8 NIP Kepala Sekolah :
9 Pangkat / Gol Kepala Sekolah :
10 Nomor HP Kepala Sekolah :
11 Nama Bendahara BOS (beserta gelar) :
12 NIP Bendahara BOS :
13 Pangkat / Gol Bendahara BOS :
14 Nomor HP Bendahara BOS :
15 Nama Operator Dapodik (beserta gelar) :
16 NIP Operator Dapodik :
17 Pangkat / Gol Operator Dapodik :
18 Nomor HP Operator Dapodik :
19 Rekening BOS
Nomor Rekening :
Nama Yang Tercantum dalam Rekening :
Bank Sumsel Babel Cab :
20 Jumlah Dana BOS
Saldo Tahun Lalu :
Triwulan I :
Triwulan II :
Triwulan III :
Triwulan IV :
Total :
21 Sisa Dana BOS (per 30 Juni 2019)
Sisa Kas Tunai :
Sisa Saldo Bank :
Total

Kepala Sekolah,

……………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Sekolah)
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan

1. Belanja Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Reguler telah digunakan dalam rangka mendukung operasio
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Reguler adalah sebagai berikut:

No Periode Penerimaan Penggunaan

1 Saldo tahun lalu Rp 5,000,000 Rp 5,000,000

2 Triwulan I Rp 100,000,000 Rp 97,350,000
3 Triwulan II Rp 200,000,000 Rp 150,000,000
4
5

JUMLAH Rp 305,000,000 Rp 252,350,000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenak
sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peratu
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaima
mestinya.

……………………., ……………….... 2019

Kepala Satuan Pendidikan ………………..

Materai Rp6000

……………………………………………….
NIP.
ngka mendukung operasional

rikut:

nya, saya bersedia dikenakan

dengan ketentuan peraturan

k dipergunakan sebagaimana

, ……………….... 2019
ndidikan ………………..

………………………….
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS REGULER
PERIODE : APRIL-JUNI
TAHUN 2019
\
Lembaga :
Alamat :
Kab/Kota :
Provinsi :

Penggunaan Dana BOS

Pengembang
an Profesi
Guru dan
Kegiatan Pemeliharaa Pembelian
Kegiatan Tenaga
No Program/Kegiatan Pengembanga Penerimaan Pembelajara
Evaluasi Pengelolaan Kependidika
Langganan n Sarana
Pembayaran
Alat
n Peserta Didik n dan Daya dan dan Multimedia Jumlah
Pembelajara Sekolah n, serta Honor
Perpustakaan Baru Ekstrakurikul Jasa Prasarana Pembelajara
n Pengembang
er Sekolah n
an
Manajemen
Sekolah

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -

1.2 Pengembangan Standar Isi -
1.3 Pengembangan Standar Proses -
1.4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan -
1.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah -
1.6 Pengembangan Standar Pengelolaan -
1.7 Pengembangan Standar Pembiayaan -
1.8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian -
Total - - - - - - - - - - -
Saldo periode sebelumnya :
Total dana BOS periode ini :
Saldo BOS periode ini :

Menyetujui,
Kepala Sekolah Pemegang Kas Sekolah

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORMAT PENCATATAN BELANJA MODAL
YANG BERSUMBER DARI DANA BOS
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH ATAS

JENIS/ NAMA JUMLAH

No. TANGGAL PEMBELIAN MERK TYPE HARGA SATUAN
BARANG BARANG

JUMLAH

……………………….., 29 Juni 2019

Mengetahui Pengurus Barang Pembantu
Kepala SMA …………………………. Kepala SMA ………………………….
…………………………………….. ……………………………………………..
NIP. ………………. NIP. …………….
 TOTAL HARGA

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

……………………….., 29 Juni 2019

Pengurus Barang Pembantu
Kepala SMA ………………………….
……………………………………………..
NIP. …………….
 FORMAT PENCATATAN BELANJA MODAL BERUPA BUKU
YANG BERSUMBER DARI DANA BOS
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH ATAS

JUMLAH
No. TANGGAL PEMBELIAN JUDUL BUKU KELAS PENCIPTA HARGA SATUAN BARANG

contoh
1 31-FEB-19 PENJASORKES XI ALPIAN 75,000 200
2 31-FEB-19 PEGANGAN GURU KIMIA XII GOENAWAN 68,500 150
dst

JUMLAH

……………………….., 29 Juni 2019

Mengetahui Pengurus Barang Pembantu
Kepala SMA …………………………. Kepala SMA ………………………….

…………………………………….. ……………………………………………..
NIP. ………………. NIP. …………….
 TOTAL HARGA

-
-
15,000,000
10,275,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25,275,000

……………………….., 29 Juni 2019

Pengurus Barang Pembantu
Kepala SMA ………………………….

……………………………………………..
NIP. …………….
 FORMAT PENCATATAN BELANJA MODAL BERUPA SOFTWARE/PERANGKAT LUNAK
YANG BERSUMBER DARI DANA BOS
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH ATAS

JUMLAH
No. TANGGAL PEMBELIAN NAMA SOFTWARE SPESIFIKASI PENCIPTA HARGA SATUAN BARANG

contoh
1 31-FEB-19 NORTON ANTIVIRUS CORPORATENORTON COMPANY 25,000,000 1
2 31-FEB-19 MY BELL APLIKASI BEL SEKOLAH DN 500,000 1
dst

JUMLAH

……………………….., 29 Juni 2019

Mengetahui Pengurus Barang Pembantu
Kepala SMA …………………………. Kepala SMA ………………………….

…………………………………….. ……………………………………………..
NIP. ………………. NIP. …………….
 TOTAL HARGA

-
-
25,000,000
500,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25,500,000

……………………….., 29 Juni 2019

Pengurus Barang Pembantu
Kepala SMA ………………………….

……………………………………………..
NIP. …………….