Lampiran Formulir BOS K-7

Diisi oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SARJONO

Jabatan : Kepala SDN Jiwan 02
Alamat : Desa Jiwan Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun

dengan ini meyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No Waktu Penerimaan (Rp.) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I 20,960,000 15,181,250
2 Triwulan II 41,920,000 5,778,750
3 Saldo Tahun Lalu 1,630 -
4 Triwulan III 20,960,000 58,290,350
5 Triwulan IV - -
Jumlah 83,841,630 79,250,350

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 30 September 2019

Kepala SDN Jiwan 02

SUJONO, S.Pd
NIP. 19600603 198504 1 005
ember 2019

98504 1 005
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN AJARAN 2019
PERIODE TANGGAL 1 JULI s/d 31 SEPTEMBER 2019 (TRIWULAN III)

Nama Sekolah : SDN Jiwan 02 Formulir BOS

Desa/Kec. : Jiwan / Jiwan Diisi oleh Sek
Kab./Kota : Madiun Dikirim ke Tim Manajem
Provinsi : Jawa Timur

Penggunaan dana per sumber dana

No. Kode Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Bantuan
Rutin
Pusat Propinsi Kab/Kota Lain
1 2 3 4
Saldo tahun lalu Rp 1,630 Rp 1,630
Saldo bulan lalu Rp 41,920,000 Rp 41,920,000
Penerimaan Rp 20,960,000 Rp 20,960,000
A. JUMLAH Rp 62,881,630 Rp 62,881,630

B. PENGGUNAAN DANA

I Program Sekolah
1. Pengembangan Kompetensi Lulusan Rp 850,000
1.1.0 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal Rp -
1.2.0 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas Rp -
1.3.0 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kecamatan Rp -
1.4.0 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kabupaten Rp
1.5.0 Pelaksanaan Ulangan Umum Bersama Rp
1.6.0 Pelaksanaan Ujian Sekolah Rp 600,000
1.7.0 Pelaksanaan Ujian Praktik Rp 250,000
1.8.0 Bimbingan Belajar
2. Pengembangan standar isi Rp 321,000
2.1.0 Penyusunan Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Pelajaran Rp 20,000
2.2.0 Penyusunan Program Tahunan Rp 35,000
2.3.0 Penyusunan Program Semester Rp 70,000
2.4.0 Penyusunan Kurikulum Rp 45,000
2.5.0 Penyusunan Silabus Rp 45,000
2.6.0 Penyusunan RPP Rp 106,000
2.7.0
3. Pengembangan standar proses Rp 31,043,700
3.1 Kegiatan Pengelolaan Kegiatan Belajar Mengajar :
3.1.1 Pengadaan Sarana Penunjang KBM (ATK KBM) Rp 4,490,200
3.1.2 Pengadaan Buku Rp 19,529,000
3.1.3 Pengadaan Alat Pembelajaran (seluruh mapel termasuk OR)
3.1.4 Pengadaan Bahan Praktek Rp 792,000
3.1.5 Pengadaaan Administrasi KBM Rp 920,000
3.2 Program Kesiswaan :
3.2.1 Penyusunan Program Kesiswaan Rp 500,000
3.2.2 Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) Rp -
3.2.3 Bantuan Siswa Miskin Rp -
3.2.4 Latihan Dasar Kepemimpinan (OSIS, Pramuka) Rp -
3.3 Program Ekstrakurikuler :
3.3.1 Penyusunan Program Ekstrakurikuler Rp -
3.3.2 Ekstra Kurikuler Pramuka Rp 3,262,500
3.3.3 Ekstra Kurikuler Olahraga
3.3.4 Ekstra Kurikuler Seni dan Budaya Rp 600,000
3.3.5 Ekstra Kurikuler Karya Ilmiah Rp -
3.3.6 Ekstra Kurikuler Palang Merah Remaja Rp -
3.3.7 Ekstra Kurikuler Keagamaan Rp 600,000
3.3.8 Ekstra Kurikuler Pencinta Alam Rp -
3.3.9 Ekstra Kurikuler Drum Band Rp -
3.4 Pelaksanaan Seleksi Kreativitas Siswa
3.4.1 Pengiriman Seleksi Tingkat Kecamatan Rp 350,000
3.4.2 Pengiriman Seleksi Tingkat Kabupaten
3.4.3 Pengiriman Seleksi Tingkat Propinsi
4. Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
4.1 Pembinaan Guru di Gugus :
4.1.1 Peningkatan Kualitas Guru Kelas, Mata Pelajaran Rp -
4.1.2 Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah Rp -
4.2 Pembinaan Tenaga Kependidikan :
4.2.1 Pembinaan Tenaga Ketatausahaan (PTT)
4.2.2 Pembinaan Tenaga Perpustakaan Rp -
4.2.3 Mengikuti Penyelenggaraan Workshop/Diklat Guru Rp -
5. Pengembangan sarana dan prasarana sekolah Rp 9,508,500
5.1 Pengadaan, Pemeliharaan&Perawatan Alat Kantor/Invent. Sek. :
5.1.1 Mesin Tik Rp -
5.1.2 Stensil/ Mesin Pengganda Rp -
5.1.3 Komputer dan Printer Rp 5,899,000
5.1.4 Pompa Air Rp -
5.1.5 Penyejuk Ruangan Rp -
5.1.6 Alat Musik dan Kesenian Rp -
5.1.7 Sound System ( Speaker active, Mic, Toa ) Rp 2,630,000
5.1.8 Kelengkapan Pendukung Sekolah Rp -
5.1.9 Alat-alat Pendukung Komputer Rp
5.1.10 LCD Projector Rp -
5.1.11 Tandon Air Rp -
5.2 Pemeliharaan dan Perbaikan Gedung :
5.2.1 Ruang kelas Rp 182,000
5.2.2 Ruang laboratorium Rp -
5.2.3 Kamar Kecil/Sanitasi Rp 322,500
5.2.4 Ruang Perpustakaan Rp -
5.2.5 Ruang UKS Rp -
5.2.6 Ruang Kepala Sekolah/Guru Rp -
5.2.7 Ruang Tata Usaha Rp -
5.2.8 Ruang BP Rp -
5.2.9 Ruang Multimedia Rp -
5.2.10 Gudang Rp -
5.2.11 Pagar Sekolah Rp -
5.2.12 Taman Sekolah Rp 475,000
5.2.13 Halaman Sekolah Rp -
5.2.14 Papan Nama Sekolah Rp -
5.3 Pengadaan dan Perawatan Meubelair :
5.3.1 Meja Kursi Murid Rp -
5.3.2 Meja Kursi guru Rp -
5.3.3 Meja Kursi Tamu Rp -
5.3.4 Almari Rp -
5.3.5 Rak Buku Pada Pepustakaan Rp -
5.3.5 Meja dan Kursi Perkantoran Rp -
5.3.7 Meubelair UKS dan Perangkat Penunjang Rp -
6. Pengembangan standar pengelolaan Rp 7,129,250
6.1 Kegiatan Pengembangan Manajemen Sekolah :
6.1.1 Penyusunan Visi dan Misi Rp -
6.1.2 Penyusunan Profil Sekolah Rp -
6.1.3 Penyusunan RKS, RKT dan RKAS Rp 645,000
6.2 Kegiatan Pengelolaan Perkantoran :
6.2.1 Penyusunan Program Ketatausahaan Rp -
6.2.2 Pengadaan sarana Pendukung Perkantoran Rp 160,750
6.2.3 Insentif GTT/PTT Rp 6,000,000
6.2.4 Pengelola BOS Rp 323,500
6.3 Kegiatan Supervisi, Monitoring dan Evaluasi :
6.3.1 Penyusunan Program Supervisi, Monitoring dan Evaluasi Rp -
6.3.2 Supervisi Akademik Rp -
6.4 Kegiatan Hubungan Masyarakat :
6.4.1 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Rp -
6.4.2 Penyusunan Leaflet Rp -
7. Pengembangan standar pembiayaan Rp 3,449,400
7.1 Kegiatan Rumah Tangga Sekolah :
7.1.1 Konsumsi Guru / Pegawai Rp -
7.1.2 Alat Kebersihan Rp 1,511,400
7.1.3 Alat Listrik dan Elektronik Rp 1,003,000
7.1.4 Pembelian Obat-obatan Rp 935,000
7.1.5 Koran dan Majalah Rp -
7.2 Daya dan Jasa
7.2.1 Listrik Rp -
7.2.2 Telepon Rp -
7.2.3 Air Rp -
7.2.4 Internet Rp -
8. Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Rp 5,988,500
8.1 Penyusunan kisi-kisi :
8.1.1 Ulangan Harian Rp -
8.1.2 Ulangan Tengah Semester Rp -
8.1.3 Ulangan Akhir Semester/UKK Rp -
8.2 Penyusunan Soal :
8.2.1 Ulangan Harian Rp -
8.2.2 Ulangan Tengah Semester Rp -
8.2.3 Ulangan Akhir Semester/UKK Rp -
8.3 Pelaksanaan penilaian :
8.3.1 Ulangan Harian Rp 1,225,500
8.3.2 Ulangan Tengah Semester Rp 2,520,000
8.3.3 Ulangan Akhir Semester Rp 2,243,000
8.3.4 Ulangan Kenaikan Kelas/UKK Rp -
8.4 Tindak lanjut hasil Penilaian :
8.4.1 Analisis Hasil Ulangan Harian Rp -
8.4.2 Remedial Rp -
8.4.3 Pengayaan Rp -
8.5 Penilaian lainnya : Rp -
8.5.1 Portofolio Rp -
8.5.2 Proyek Rp -
8.5.3 Penugasan Rp -
8.6 Inovasi Model Penilaian :
8.6.1 Workshop Rp -
8.6.2 IHT Rp -
8.6.3 Pelatihan Rp -
8.6.4 Study banding Rp -
Sub Total Penggunaan Dana Rp 58,290,350 Rp 58,290,350
II. Penggunaan Dana Lainnya
1. Belanja ..... Rp - Rp -
2. Belanja ..... Rp - Rp -
Sub Total Penggunaan Dana Lainnya

Total Penggunaan Dana (I+II) Rp 58,290,350 Rp 58,290,350

SISA DANA (I-II) Rp 5,271,280 Rp 5,271,280

Mengetahui Menyetujui, Madiun, 29 Juni 2019

Ketua Komite Sekolah Kepala SDN Jiwan 02 Pemegang Kas Sekola

SUNARKO, S.Ag SUJONO,S.Pd PRASTYO BUDININGSI

NIP : 196006031985041005 NIP : 198211082010012
 Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah
m ke Tim Manajemen BOS Kota

ana
Pendapatan
Asli Sekolah

###
###

###
###
###
###
 ###
###

diun, 29 Juni 2019

megang Kas Sekolah

YO BUDININGSIH, S.Pd.SD
198211082010012023
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
PERIODE TANGGAL 1 JULI s/d 30 SEPTEMBER 2019 (TRIWULAN III)
TAHUN 2019
Nama Sekolah : SDN Jiwan 02
Desa/Kecamatan : Jiwan / Jiwan
Kabupaten/Kota : Madiun
Provinsi : Jawa Timur

Penggunaan Dana BOS

Peng. Prof.
No Nama Kegiatan Penerimaan Kegiatan Kegiatan Langganan
Pengembangan Pengelolaan Guru&Tng
Peserta Didik Pembelajaran dan Evaluasi Daya dan
Perpustakaan Sekolah Kependdkn,Peng.
Baru Ekstrakurikuler Pembelajaran Jasa
Mnjmn Sklh

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan - - 850,000 - - -

1.2 Pengembangan standar isi - - 321,000 - - -
1.3 Pengembangan standar proses 19,529,000 500,000 6,524,500 - 4,490,200 -
1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan - - - - - -
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah - - - - 3,105,000 - -
1.6 Pengembangan standar pengelolaan - - - - 1,129,250 - -
1.7 Pengembangan standar pembiayaan - - - - 2,446,400 - -
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian - - - 5,988,500 - - -
19,529,000 500,000 6,845,500 6,838,500 11,170,850 - -

Mengetahui Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah
SUNARKO, S.Ag SUJONO, S.Pd
NIP. 19600603 198504 1 005
OS
II)

Formulir BOS-K7a
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kota

Pemeliharaan
Pembelian/Pera
dan Perawatan
Pembayaran watan Alat
Sarana dan Jumlah
Honor Multimedia
Prasarana
Pembelajaran
Sekolah

- - - 850,000
- - - 321,000
- - - 31,043,700
- - -
6,403,500 - - 9,508,500
- 6,000,000 - 7,129,250
1,003,000 - - 3,449,400
- - - 5,988,500
7,406,500 6,000,000 - 58,290,350

Madiun, 30 September 2019

Pemegang Kas Sekolah
PRASTYO BUDININGSIH, S.Pd.SD
NIP : 198211082010012023
 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS
Kabupaten/Kota Madiun
Propinsi Jawa Timur
Tahun 2019

Formulir BOS-K8
Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Kota/Ka
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Propinsi

Penggunaan Dana BOS

Pemeliharaan
Kegiatan Peng. Prof. dan Pembelian/Pera
No Nama Sekolah Pengembangan Penerimaan Pembelajaran Kegiatan
Pengelolaan Guru&Tng
Langganan
Perawatan Pembayaran watan Alat
Peserta Didik Evaluasi Daya dan
Perpustakaan dan Sekolah Kependdkn,Pe Sarana dan Honor Multimedia
Baru Pembelajaran Jasa
Ekstrakurikuler ng. Mnjmn Sklh Prasarana Pembelajaran
Sekolah
1 SDN Jiwan 02 19,529,000 500,000 6,845,500 6,838,500 11,170,850 - 7,406,500 6,000,000 -

Mengetahui Menyetujui, Madiun, 29 Juni 2019

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Pemegang Kas Sekolah
SUNARKO, S.Ag SUJONO,S.Pd PRASTYO BUDININGSIH, S.Pd.SD
NIP :196006031985041005 NIP : 198211082010012023
mulir BOS-K8
Manajemen BOS Kota/Kab
anajemen BOS Propinsi

Jumlah

58,290,350
NGSIH, S.Pd.SD
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN AJARAN 2019/2020

Nama Sekolah : SDN Jiwan 02

Desa/Kecamata : Jiwan / Jiwan
Kabupaten/Kota : Madiun Formulir BOS-K2
Provinsi : Jawa Timur Diisi oleh Sekolah
Triwulan : II Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kota

Sumber Dana : BOS

No. No. Triwulan
Uraian Kegiatan Jumlah
Urut Kode I II III
1 2 3 4 5 6 7

1 1,1 Pengembangan Kompetensi Lulusan Rp 2,682,000 Rp 1,832,000 Rp - Rp 850,000

2 1,2 Pengembangan standar isi Rp 486,000 Rp 165,000 Rp - Rp 321,000
3 1,3 Pengembangan standar proses Rp 38,119,200 Rp 6,096,750 Rp 978,750 Rp 31,043,700
4 1,4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan Rp 40,000 Rp 40,000 Rp - Rp -
5 1,5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah Rp 847,000 Rp 847,000 Rp - Rp 9,508,500
6 1,6 Pengembangan standar pengelolaan Rp 395,000 Rp 395,000 Rp 4,800,000 Rp 7,129,250
7 1,7 Pengembangan standar pembiayaan Rp 6,171,900 Rp 2,722,500 Rp - Rp 3,449,400
8 1,8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Rp 9,071,500 Rp 3,083,000 Rp - Rp 5,988,500

JUMLAH Rp 57,812,600 Rp 15,181,250 Rp 5,778,750 Rp 58,290,350

Mengetahui Menyetujui, Madiun, 30 September 2019

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Pemegang Kas Sekolah
SUNARKO, S.Ag SUJONO, S.Pd PRASTYO BUDININGSIH, S.Pd.SD
NIP . 19600603 198504 1 005 NIP . 19821108 201001 2 023
BOS-K2
Sekolah
ajemen BOS Kota

IV
8

Rp -

ptember 2019
Kas Sekolah
NINGSIH, S.Pd.SD
8 201001 2 023
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG INVENTARIS DI SEKOLAH Format BOS-09
TAHUN ANGGARAN 2019 Dibuat oleh Sekolah
Diserahkan ke Disdik Kab/Kota

Sekolah : SDN Jiwan 02

Status : Negeri / Swasta
Desa/Kecamata : Jiwan / Jiwan
Kab/Kota : Madiun
Provinsi : Jawa Timur

No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana

1 Bk.Siswa Kls.4 Tema 6 Cita Citaku 26 Rp 16,000
2 Bk.Siswa Kls.4 Tema 7 Indahnya Keragaman di Negeriku 26 Rp 14,800
3 Bk.Siswa Kls.4 Tema 8 Daerah Tempat Tinggalku 26 Rp 17,200
4 Bk.Siswa Kls.4 Tema 9 Kayanya Negeriku 26 Rp 15,400
5 Bk.Siswa PAI ( Smt 1 dan 2 ) 26 Rp 11,200
6 Bk.Siswa Kls.6 Tema 6 Menuju Masyarakat Sejahtera 22 Rp 13,000
7 Bk.Siswa Kls.6 Tema 7 Kepemimpinan 22 Rp 13,600
8 Bk.Siswa Kls.6 Tema 8 Bumiku 22 Rp 13,000
9 Bk.Siswa Kls.6 Tema 9 Menjelajah Luar Angkasa 22 Rp 19,300
10 Bk. Siswa PAI dan Budi Pekerti ( Smt. 1 dan 2 ) 22 Rp 11,300
11 Bk.Guru Kls.4 Tema 6 Cita Citaku 1 Rp 13,000
12 Bk.Guru Kls.4 Tema 7 Indahnya Keragaman di Negeriku 1 Rp 11,800
13 Bk.Guru Kls.4 Tema 8 Daerah Tempat Tinggalku 1 Rp 22,600
14 Bk.Guru Kls.4 Tema 9 Kayanya Negeriku 1 Rp 15,400
15 Bk.Guru PAI ( Smt 1 dan 2 ) 1 Rp 10,300
16 Bk.Guru Kls.6 Tema 6 Menuju Masyarakat Sejahtera 1 Rp 21,600
17 Bk.Guru Kls.6 Tema 7 Kepemimpinan 1 Rp 17,600
18 Bk.Guru Kls.6 Tema 8 Bumiku 1 Rp 11,900
19 Bk.Guru Kls.6 Tema 9 Menjelajah Luar Angkasa 1 Rp 15,300
20 Bk. Guru PAI dan Budi Pekerti ( Smt. 1 dan 2 ) 1 Rp 8,900
21 Bk. Siswa Kls.1 Tema 1 Diriku 17 Rp 14,200
22 Bk. Siswa Kls.1 Tema 2 Kegemaranku 17 Rp 17,200
23 Bk.Siswa Kls. 1 Tema 3 Kegiatanku 17 Rp 13,600
24 Bk. Siswa Kls.1 Tema 4 Keluargaku 17 Rp 16,000
25 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 1 Indahnya Kebersamaan 27 Rp 17,200
26 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 2 Selalu Berhemat 27 Rp 14,200
27 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 3 Peduli terhadap Mahkluk Hidup 27 Rp 13,600
28 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 4 Berbagi Pekerjaan 27 Rp 14,200
29 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 5 Pahlawanku 27 Rp 14,200
30 Bk. Siswa Kls.1 Tema 1 Diriku 1 Rp 15,400
31 Bk. Siswa Kls.1 Tema 2 Kegemaranku 1 Rp 15,400
32 Bk.Siswa Kls. 1 Tema 3 Kegiatanku 1 Rp 14,800
33 Bk. Siswa Kls.1 Tema 4 Keluargaku 1 Rp 15,400
34 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 1 Indahnya Kebersamaan 1 Rp 19,600
35 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 2 Selalu Berhemat 1 Rp 16,600
36 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 3 Peduli terhadap Mahkluk Hidup 1 Rp 17,800
37 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 4 Berbagi Pekerjaan 1 Rp 19,600
38 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 5 Pahlawanku 1 Rp 17,200
39 LCD Proyektor Epson EB-5400 1 Rp 4,949,000
40 Bel Otomatis Sekolah 1 Rp 2,500,000
41 Bk. Siswa Matematika 18 Rp 80,000
42 Bk. Siswa Tematik 1A:Terpadu Diriku 1 Rp 85,000
43 Bk. Siswa Tematik 1B: Kegemaranku 1 Rp 81,000
44 Bk. Siswa Tematik 1C: Kegiatanku 1 Rp 81,000
45 Bk. Siswa Tematik 1D: Keluargaku 1 Rp 85,000
46 Bk. Siswa Tematik 1E: Pengalamanku 1 Rp 78,000
47 Bk. Siswa Tematik 1F: Lingkunganku 1 Rp 78,000
48 Bk. Siswa Tematik 1G: Disekitarku 1 Rp 78,000
49 Bk. Siswa Tematik 1H: Peristiwa Alam 1 Rp 78,000
50 Bk. Siswa Tematik 4A: Indahnya Bersama 6 Rp 92,000
51 Bk. Siswa Tematik 4B: Berhemat Energi 6 Rp 88,000
52 Bk. Siswa Tematik 4C: Peduli Mahkluk 6 Rp 88,000
53 Bk. Siswa Tematik 4D: Pekerjaan 6 Rp 92,000
54 Bk. Siswa Tematik 4E: Pahlawanku 6 Rp 109,000
55 Bk. Siswa Tematik 4F: Pahlawanku 6 Rp 99,000
56 Bk. Siswa Tematik 4G: Keberagaman 6 Rp 99,000
57 Bk. Siswa Tematik 4H: Tempat Tinggalku 6 Rp 99,000
58 Bk. Siswa Tematik 4I: Kayanya Negeriku 6 Rp 99,000
59 ESPS: Matematika 27 Rp 96,000
60 Matematika SD/MI Kls. IV 26 Rp 110,000

Total Rp -

Kepala Sekolah,

SUJONO,S.Pd
NIP. 196006031985041005
 Format BOS-09
Dibuat oleh Sekolah
serahkan ke Disdik Kab/Kota

Total Dana
Rp 416,000
Rp 384,800
Rp 447,200
Rp 400,400
Rp 291,200
Rp 286,000
Rp 299,200
Rp 286,000
Rp 424,600
Rp 248,600
Rp 13,000
Rp 11,800
Rp 22,600
Rp 15,400
Rp 10,300
Rp 21,600
Rp 17,600
Rp 11,900
Rp 15,300
Rp 8,900
Rp 241,400
Rp 292,400
Rp 231,200
Rp 272,000
Rp 464,400
Rp 383,400
Rp 367,200
Rp 383,400
Rp 383,400
Rp 15,400
Rp 15,400
Rp 14,800
Rp 15,400
Rp 19,600
Rp 16,600
Rp 17,800
Rp 19,600
Rp 17,200
Rp 4,949,000
Rp 2,500,000
Rp 1,440,000
Rp 85,000
Rp 81,000
 Rp 81,000
Rp 85,000
Rp 78,000
Rp 78,000
Rp 78,000
Rp 78,000
Rp 552,000
Rp 528,000
Rp 528,000
Rp 552,000
Rp 654,000
Rp 594,000
Rp 594,000
Rp 594,000
Rp 594,000
Rp 2,592,000
Rp 2,860,000

Rp 26,978,000

96006031985041005
 DAFTAR INVENTARIS BARANG MILIK NEGARA
YANG DIPEROLEH DARI DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
PERIODE TANGGAL 1 JULI s/d 30 SEPTEMBER 2019 (TRIWULAN III)

Nama Sekolah : SDN Jiwan 02

Desa/Kecamatan : Jiwan / Jiwan
Kabupaten : Madiun
Propinsi : Jawa Timur

DOKUMEN
PENDUKU
JUMLAH NILAI
NAMA BARANG MILIK SATUAN HARGA TANGGAL NG/
NO MERK/TIPE UNIT/ PEROLEHAN LOKASI KET.
NEGARA BARANG SATUAN PEROLEHAN BUKTI
VOLUME (Rp)
KEPEMILI
KAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bk.Siswa Kls.4 Tema 6 Cita Citaku 26 eks Rp 16,000 Rp 416,000 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
2 Bk.Siswa Kls.4 Tema 7 Indahnya Keragaman di Negerik 26 eks Rp 14,800 Rp 384,800 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
3 Bk.Siswa Kls.4 Tema 8 Daerah Tempat Tinggalku 26 eks Rp 17,200 Rp 447,200 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
4 Bk.Siswa Kls.4 Tema 9 Kayanya Negeriku 26 eks Rp 15,400 Rp 400,400 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
5 Bk.Siswa PAI ( Smt 1 dan 2 ) 26 eks Rp 11,200 Rp 291,200 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
6 Bk.Siswa Kls.6 Tema 6 Menuju Masyarakat Sejahtera 22 eks Rp 13,000 Rp 286,000 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
7 Bk.Siswa Kls.6 Tema 7 Kepemimpinan 22 eks Rp 13,600 Rp 299,200 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
8 Bk.Siswa Kls.6 Tema 8 Bumiku 22 eks Rp 13,000 Rp 286,000 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
9 Bk.Siswa Kls.6 Tema 9 Menjelajah Luar Angkasa 22 eks Rp 19,300 Rp 424,600 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
10 Bk. Siswa PAI dan Budi Pekerti ( Smt. 1 dan 2 ) 22 eks Rp 11,300 Rp 248,600 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
11 Bk.Guru Kls.4 Tema 6 Cita Citaku 1 eks Rp 13,000 Rp 13,000 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
12 Bk.Guru Kls.4 Tema 7 Indahnya Keragaman di Negeriku 1 eks Rp 11,800 Rp 11,800 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
13 Bk.Guru Kls.4 Tema 8 Daerah Tempat Tinggalku 1 eks Rp 22,600 Rp 22,600 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
14 Bk.Guru Kls.4 Tema 9 Kayanya Negeriku 1 eks Rp 15,400 Rp 15,400 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
15 Bk.Guru PAI ( Smt 1 dan 2 ) 1 eks Rp 10,300 Rp 10,300 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
16 Bk.Guru Kls.6 Tema 6 Menuju Masyarakat Sejahtera 1 eks Rp 21,600 Rp 21,600 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
17 Bk.Guru Kls.6 Tema 7 Kepemimpinan 1 eks Rp 17,600 Rp 17,600 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
18 Bk.Guru Kls.6 Tema 8 Bumiku 1 eks Rp 11,900 Rp 11,900 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
19 Bk.Guru Kls.6 Tema 9 Menjelajah Luar Angkasa 1 eks Rp 15,300 Rp 15,300 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
20 Bk. Guru PAI dan Budi Pekerti ( Smt. 1 dan 2 ) 1 eks Rp 8,900 Rp 8,900 7/27/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
21 Bk. Siswa Kls.1 Tema 1 Diriku 17 eks Rp 14,200 Rp 241,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
22 Bk. Siswa Kls.1 Tema 2 Kegemaranku 17 eks Rp 17,200 Rp 292,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
23 Bk.Siswa Kls. 1 Tema 3 Kegiatanku 17 eks Rp 13,600 Rp 231,200 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
24 Bk. Siswa Kls.1 Tema 4 Keluargaku 17 eks Rp 16,000 Rp 272,000 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
25 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 1 Indahnya Kebersamaan 27 eks Rp 17,200 Rp 464,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
26 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 2 Selalu Berhemat 27 eks Rp 14,200 Rp 383,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
27 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 3 Peduli terhadap Mahkluk Hidup 27 eks Rp 13,600 Rp 367,200 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
28 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 4 Berbagi Pekerjaan 27 eks Rp 14,200 Rp 383,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
29 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 5 Pahlawanku 27 eks Rp 14,200 Rp 383,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
30 Bk. Siswa Kls.1 Tema 1 Diriku 1 eks Rp 15,400 Rp 15,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
31 Bk. Siswa Kls.1 Tema 2 Kegemaranku 1 eks Rp 15,400 Rp 15,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
32 Bk.Siswa Kls. 1 Tema 3 Kegiatanku 1 eks Rp 14,800 Rp 14,800 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
33 Bk. Siswa Kls.1 Tema 4 Keluargaku 1 eks Rp 15,400 Rp 15,400 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
34 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 1 Indahnya Kebersamaan 1 eks Rp 19,600 Rp 19,600 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
35 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 2 Selalu Berhemat 1 eks Rp 16,600 Rp 16,600 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
36 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 3 Peduli terhadap Mahkluk Hidup 1 eks Rp 17,800 Rp 17,800 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
37 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 4 Berbagi Pekerjaan 1 eks Rp 19,600 Rp 19,600 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
38 Bk. Siswa Kls. 4 Tema 5 Pahlawanku 1 eks Rp 17,200 Rp 17,200 8/2/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
39 LCD Proyektor Epson EB-5400 1 unit Rp4,949,000 Rp 4,949,000 9/11/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
40 Bel Otomatis Sekolah 1 unit Rp2,500,000 Rp 2,500,000 9/18/2019 Kwitansi SD N Jiwan 02
41 Bk. Siswa Matematika 18 eks Rp 80,000 Rp 1,440,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
42 Bk. Siswa Tematik 1A:Terpadu Diriku 1 eks Rp 85,000 Rp 85,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
43 Bk. Siswa Tematik 1B: Kegemaranku 1 eks Rp 81,000 Rp 81,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
44 Bk. Siswa Tematik 1C: Kegiatanku 1 eks Rp 81,000 Rp 81,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
45 Bk. Siswa Tematik 1D: Keluargaku 1 eks Rp 85,000 Rp 85,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
46 Bk. Siswa Tematik 1E: Pengalamanku 1 eks Rp 78,000 Rp 78,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
47 Bk. Siswa Tematik 1F: Lingkunganku 1 eks Rp 78,000 Rp 78,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
48 Bk. Siswa Tematik 1G: Disekitarku 1 eks Rp 78,000 Rp 78,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
49 Bk. Siswa Tematik 1H: Peristiwa Alam 1 eks Rp 78,000 Rp 78,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
50 Bk. Siswa Tematik 4A: Indahnya Bersama 6 eks Rp 92,000 Rp 552,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
51 Bk. Siswa Tematik 4B: Berhemat Energi 6 eks Rp 88,000 Rp 528,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
52 Bk. Siswa Tematik 4C: Peduli Mahkluk 6 eks Rp 88,000 Rp 528,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
53 Bk. Siswa Tematik 4D: Pekerjaan 6 eks Rp 92,000 Rp 552,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
54 Bk. Siswa Tematik 4E: Pahlawanku 6 eks Rp 109,000 Rp 654,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
55 Bk. Siswa Tematik 4F: Pahlawanku 6 eks Rp 99,000 Rp 594,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
56 Bk. Siswa Tematik 4G: Keberagaman 6 eks Rp 99,000 Rp 594,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
57 Bk. Siswa Tematik 4H: Tempat Tinggalku 6 eks Rp 99,000 Rp 594,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
58 Bk. Siswa Tematik 4I: Kayanya Negeriku 6 eks Rp 99,000 Rp 594,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
59 ESPS: Matematika 27 eks Rp 96,000 Rp 2,592,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02
60 Matematika SD/MI Kls. IV 26 eks Rp 110,000 Rp 2,860,000 1/27/1900 Kwitansi SD N Jiwan 02

JUMLAH Rp 26,978,000

Madiun, 29 Juni 2019

Kepala SDN Jiwan 02

SUJONO,S.Pd
NIP. 196006031985041005
 Ojo DIGAWE HR e
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
TAHUN ANGGARAN 2019

Sekolah : SDN Jiwan 02

Status : Negeri / Swasta
Desa/Kecamatan : Jiwan / Jiwan
Kab/Kota : Madiun
Provinsi : Jawa Timur
PENGELUARAN
NO JENIS ANGGARAN TRIWULAN TRIWULAN
TRIWULAN I
II III

1 Honorarium Guru Honorer Januari 900,000 -

2 Honorarium Tenaga Administrasi Januari 100,000 -
3 Honorarium Penjaga Sekolah Januari 200,000 -
4 Honorarium Guru Honorer Februari 900,000 -
5 Honorarium Tenaga Administrasi Februari - 100,000 -
6 Honorarium Penjaga Sekolah Februari - 200,000 -
7 Honorarium Guru Honorer Maret - 900,000 -
8 Honorarium Tenaga Administrasi Maret 100,000 -
9 Honorarium Penjaga Sekolah Maret 200,000 -
10 Honorarium Guru Honorer April 900,000 -
11 Honorarium Tenaga Administrasi April 100,000 -
12 Honorarium Penjaga Sekolah April 200,000 -
…..
JUMLAH - 4,800,000 -

Menyetujui,
Kepala Sekolah
Pemegang Kas Sekolah

Drs. SARJONO
NIP : 195907161979071005 PRASTYO BUDININGSIH, S.Pd.SD
NIP : 198211082010012023
(BOS)

ARAN
TRIWULAN JUMLAH
IV

- 900,000
- 100,000
- 200,000
- 900,000
- 100,000
- 200,000
- 900,000
- 100,000
- 200,000
- 900,000
- 100,000
- 200,000

- 4,800,000

Dibuat
Pemegang Kas Sekolah

PRASTYO BUDININGSIH, S.Pd.SD

NIP : 198211082010012023
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
SDN Jiwan 02 Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bulan APRIL 2019

Bukt
No Penerimaan Uraian
Tanggal No

NIHIL

JUMLAH

Madiun, 30 April 2019

Kelapa Sekolah

Drs. SARJONO
NIP. 195907161979071005
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
SDN Jiwan 02 Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bulan Mei 2019

Bukt
No Penerima Tanggal Uraian
Lunas Bayar No
1 Nana 31/01/2019 honorarium GTT Januari 5/2/2019 62/03.04/2019
2 Bayu 31/01/2019 Honorarium PTT Januari 5/2/2019 63/03.04/2019
3 Nana 28/02/2019 honorarium GTT Februari 5/2/2019 64/03.04/2019
4 Bayu 28/02/2019 Honorarium PTT Februari 5/2/2019 65/03.04/2019
5 Nana 30/03/2019 honorarium GTT Maret 5/2/2019 66/03.04/2019
6 Bayu 30/03/2019 Honorarium PTT Maret 5/2/2019 67/03.04/2019
9 Agus 03/04/2019 Belanja ATK April 5/3/2019 70/03.04/2019
7 Nana 29/04/2019 honorarium GTT April 5/4/2019 68/03.04/2019
8 Bayu 29/04/2019 Honorarium PTT April 5/4/2019 69/03.04/2019

Jumlah

Madiun, 31 Mei 2019

Kelapa Sekolah

Drs. SARJONO
NIP. 195907161979071005
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
SDN Jiwan 02 Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bulan JUNI 2019

Bukt
No Penerimaan Uraian
Tanggal No

NIHIL

JUMLAH
Madiun, 29 Juni 2019
Kelapa Sekolah

Drs. SARJONO
NIP. 195907161979071005
Jumlah
Jumlah

900,000
300,000
900,000
300,000
900,000
300,000
978,750
900,000
300,000

5,778,750
Jumlah
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN AJARAN 2018/2019
PERIODE TANGGAL 1 JULI s/d 30 SEPTEMBER 2019 (TRIWULAN III)

Nama Sekolah : SDN Jiwan 02

Desa/Kec. : Kincang / Jiwan
Kab./Kota : Madiun
Provinsi : Jawa Timur

Penggunaan dana per sumber dana

No.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Kode Rutin
Pusat Propinsi Kab/Kota
1 2 3 4
Saldo Tahun Lalu Rp 1,630.00 Rp 1,630.00
Saldo triwulan lalu Rp 41,920,000 Rp 41,920,000
Penerimaan Rp 20,960,000 Rp 20,960,000
A. JUMLAH Rp 62,881,630 Rp 62,881,630

B. PENGGUNAAN DANA Rp 57,700,350 Rp 57,700,350

I Program Sekolah
1. Pengembangan Kompetensi Lulusan Rp 670,000
1.2.0 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas Rp -
1.3.0 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kecamatan Rp -
1.4.0 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kabupaten Rp -
1.5.0 Pelaksanaan Ulangan Umum Bersama Rp -
1.6.0 Pelaksanaan Ujian Sekolah Rp 420,000
1.7.0 Pelaksanaan Ujian Praktik Rp 250,000
1.8.0 Bimbingan Belajar Rp -
2. Pengembangan standar isi Rp 321,000
2.1.0 Penyusunan Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Pelajaran Rp 20,000
2.2.0 Penyusunan Program Tahunan Rp 35,000
2.3.0 Penyusunan Program Semester Rp 70,000
2.4.0 Penyusunan Kurikulum Rp 45,000
2.5.0 Penyusunan Silabus Rp 45,000
2.6.0 Penyusunan RPP Rp 106,000
2.7.0 Penyusunan Jurnal Rp -
3. Pengembangan standar proses Rp 30,621,450
3.1 Kegiatan Pengelolaan Kegiatan Belajar Mengajar :
3.1.1 Pengadaan Sarana Penunjang KBM (ATK KBM) Rp 4,235,200
3.1.2 Pengadaan Buku Rp 19,529,000
3.1.3 Pengadaan Alat Pembelajaran (seluruh mapel termasuk OR) Rp -
3.1.4 Pengadaan Bahan Praktek Rp -
3.1.5 Pengadaaan Administrasi KBM Rp 920,000
3.2 Program Kesiswaan :
3.2.1 Penyusunan Program Kesiswaan Rp -
3.2.2 Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) Rp 500,000
3.2.3 Bantuan Siswa Miskin Rp -
3.2.4 Latihan Dasar Kepemimpinan (OSIS, Pramuka) Rp -
3.3 Program Ekstrakurikuler :
3.3.1 Penyusunan Program Ekstrakurikuler Rp -
3.3.2 Ekstra Kurikuler Pramuka Rp 3,262,500
3.3.3 Ekstra Kurikuler Olahraga Rp 350,000
3.3.4 Ekstra Kurikuler Seni dan Budaya Rp 400,000
3.3.5 Ekstra Kurikuler Karya Ilmiah Rp -
3.3.6 Ekstra Kurikuler Palang Merah Remaja Rp -
3.3.7 Ekstra Kurikuler Keagamaan Rp 1,424,750
3.3.8 Ekstra Kurikuler Pencinta Alam Rp -
3.3.9 Ekstra Kurikuler Drum Band Rp -
3.4 Pelaksanaan Seleksi Kreativitas Siswa
3.4.1 Pengiriman Seleksi Tingkat Kecamatan Rp -
3.4.2 Pengiriman Seleksi Tingkat Kabupaten Rp -
3.4.3 Pengiriman Seleksi Tingkat Propinsi Rp -
4. Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan Rp -
4.1 Pembinaan Guru di Gugus :
4.1.1 Peningkatan Kualitas Guru Kelas, Mata Pelajaran Rp -
4.1.2 Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah Rp -
4.2 Pembinaan Tenaga Kependidikan :
4.2.1 Pembinaan Tenaga Ketatausahaan (PTT) Rp -
4.2.2 Pembinaan Tenaga Perpustakaan Rp -
4.2.3 Mengikuti Penyelenggaraan Workshop/Diklat Guru Rp -
5. Pengembangan sarana dan prasarana sekolah Rp 9,251,000
5.1 Pengadaan, Pemeliharaan&Perawatan Alat Kantor/Invent. Sek. :
5.1.1 Mesin Tik Rp -
5.1.2 Stensil/ Mesin Pengganda Rp -
5.1.3 Komputer dan Printer Rp 1,085,000
5.1.4 Pompa Air Rp -
5.1.5 Penyejuk Ruangan Rp -
5.1.6 Alat Musik dan Kesenian Rp -
5.1.7 Sound System Rp 2,630,000
5.1.8 Kelengkapan Pendukung Sekolah Rp -
5.1.9 Alat-alat Pendukung Komputer Rp -
5.1.10 LCD Projector Rp 4,949,000
5.1.11 Tandon Air Rp -
5.1.12 Laptop Rp -
5.2 Pemeliharaan dan Perbaikan Gedung :
5.2.1 Ruang kelas Rp 182,000
5.2.2 Ruang laboratorium Rp -
5.2.3 Kamar Kecil/Sanitasi Rp 323,500
5.2.4 Ruang Perpustakaan Rp -
5.2.5 Ruang UKS Rp -
5.2.6 Ruang Kepala Sekolah/Guru Rp -
5.2.7 Ruang Tata Usaha Rp -
5.2.8 Ruang BP Rp -
5.2.9 Ruang Multimedia Rp -
5.2.10 Gudang Rp -
5.2.11 Pagar Sekolah
5.2.12 Taman Sekolah Rp 475,000
5.2.13 Halaman Sekolah
5.2.14 Papan Nama Sekolah Rp -
5.3 Pengadaan dan Perawatan Meubelair :
5.3.1 Meja Kursi Murid Rp -
5.3.2 Meja Kursi guru Rp -
5.3.3 Meja Kursi Tamu Rp -
5.3.4 Almari Rp -
5.3.5 Rak Buku Pada Pepustakaan Rp -
5.3.5 Meja dan Kursi Perkantoran Rp -
5.3.7 Meubelair UKS dan Perangkat Penunjang Rp -
6. Pengembangan standar pengelolaan Rp 7,129,250
6.1 Kegiatan Pengembangan Manajemen Sekolah :
6.1.1 Penyusunan Visi dan Misi Rp -
6.1.2 Penyusunan Profil Sekolah Rp -
6.1.3 Penyusunan RKS, RKT dan RKAS Rp 645,000
6.2 Kegiatan Pengelolaan Perkantoran :
6.2.1 Penyusunan Program Ketatausahaan Rp -
6.2.2 Pengadaan sarana Pendukung Perkantoran Rp 160,750
6.2.3 Insentif GTT/PTT Rp 6,000,000
6.2.4 Pengelola BOS Rp 323,500
6.3 Kegiatan Supervisi, Monitoring dan Evaluasi :
6.3.1 Penyusunan Program Supervisi, Monitoring dan Evaluasi Rp -
6.3.2 Supervisi Akademik Rp -
6.4 Kegiatan Hubungan Masyarakat :
6.4.1 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Rp -
6.4.2 Penyusunan Leaflet Rp -
7. Pengembangan standar pembiayaan Rp 3,751,900
 7.1 Kegiatan Rumah Tangga Sekolah :
7.1.1 Konsumsi Guru / Pegawai Rp -
7.1.2 Alat Kebersihan Rp 1,511,400
7.1.3 Alat Listrik dan Elektronik Rp 1,113,000
7.1.4 Pembelian Obat-obatan Rp 835,000
7.1.5 Koran dan Majalah Rp -
7.2 Daya dan Jasa
7.2.1 Listrik Rp -
7.2.2 Telepon Rp -
7.2.3 Air Rp -
7.2.4 Internet Rp -
8. Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Rp 5,988,500
8.1 Penyusunan kisi-kisi :
8.1.1 Ulangan Harian Rp -
8.1.2 Ulangan Tengah Semester Rp -
8.1.3 Ulangan Akhir Semester/UKK Rp -
8.2 Penyusunan Soal :
8.2.1 Ulangan Harian Rp -
8.2.2 Ulangan Tengah Semester Rp -
8.2.3 Ulangan Akhir Semester/UKK Rp -
8.3 Pelaksanaan penilaian :
8.3.1 Ulangan Harian Rp 1,225,500
8.3.2 Ulangan Tengah Semester Rp 2,520,000
8.3.3 Ulangan Akhir Semester Rp -
8.3.4 Ulangan Kenaikan Kelas/UKK Rp 2,243,000
8.4 Tindak lanjut hasil Penilaian :
8.4.1 Analisis Hasil Ulangan Harian Rp -
8.4.2 Remedial Rp -
8.4.3 Pengayaan Rp -
8.5 Penilaian lainnya : Rp -
8.5.1 Portofolio Rp -
8.5.2 Proyek Rp -
8.5.3 Penugasan Rp -
8.6 Inovasi Model Penilaian :
8.6.1 Workshop Rp -
8.6.2 IHT Rp -
8.6.3 Pelatihan Rp -
8.6.4 Study banding Rp -
Sub Total Penggunaan Dana Rp 57,700,350 Rp 57,700,350
II. Penggunaan Dana Lainnya
1. Belanja ..... Rp - Rp -
2. Belanja ..... Rp - Rp -
Sub Total Penggunaan Dana Lainnya Rp - Rp -

Total Penggunaan Dana (I+II) Rp 57,700,350 Rp 57,700,350

SISA DANA (A-B) Rp 5,181,280 Rp 5,181,280

Mengetahui Menyetujui, Madiun, 30 September 2

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Pemegang Kas Sekolah

Sunarko, S.Ag Sujono, S.Pd Prastyo Budiningsih, S.

NIP : 19600603 198504 1 005 NIP : 19821108 201001 2 0
ARAN

III)

Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kota

per sumber dana

Pendapatan Asli
Bantuan Lain
Sekolah
(110,000)
Madiun, 30 September 2019
Pemegang Kas Sekolah

Prastyo Budiningsih, S.Pd

NIP : 19821108 201001 2 023
HONOR - HONOR YANG DIBAYAR SELAMA TRIWULAN III TAHUN 2019

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH

BULAN JULI
1 Jasa Pembina Karawitan April 200,000
2 Jasa Pembina Pramuka April 200,000
3 Jasa Pembina BTQ April 200,000
4 Jasa Pembina O2SN 50,000
5 Honorarium GTT Mei 900,000
6 Honorarium PTT Mei 300,000
7 Honorarium GTT Juni 900,000
8 Honorarium PTT Juni 300,000
9 Honorarium GTT Juli 900,000
10 Honorarium PTT Juli 300,000

Jumlah 4,250,000

BULAN AGUSTUS
1 Jasa Pendamping kegiatan Jamran 300,000
2 Jasa Pembina Karawitan Agustus 200,000
3 Jasa Pembina Pramuka Agustus 200,000
4 Jasa Pembina BTQ Agustus 200,000
5 Honorarium GTT Agustus 900,000
6 Honorarium PTT Agustus 300,000

Jumlah 2,100,000

BULAN SEPTEMBER
1 Jasa Pembina Karawitan September 200,000
2 Jasa Pembina Pramuka September 200,000
3 Jasa Pembina BTQ September 200,000

Jumlah 600,000
TOTAL HONOR JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER 6,950,000
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
SDN Jiwan 02 Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bulan Juli 2019

2 3 4 5

No Mak Penerima Uraian

1 1.3 Mahanani Belanja bahan ujian praktek kls.6

2 1.5 Samianto Servis printer Canon IP 2770
3 1.8 Nur belanja Fc soal ulangan harian kelas 1-5
4 1.7 Mahanani belanja alat listrik dalam rangka perawatan rutin bln. April
5 1.7 Mahanani belanja alat kebersihan dalam rangka sekolah sehat bln April
6 1.3 Jiono Jasa pembina karawitan April 2019
7 1.3 Wahyu Ratna Jasa pembina pramuka April 2019
8 1.3 Farid Jasa pembina BTQ April 2019
9 1.3 Agus belanja ATK Mei 2019
10 1.8 Slamet Cetak UKK Tapel 2018/2019 kls. 1-5 = 109 x @ 20.000
11 1.8 Nur belanja Fc soal UKK bahasa inggris kelas 1,2,3
12 1.7 Mahanani belanja alat listrik dalam rangka perawatan rutin bln. Mei
13 1.1 Mun sewa kendaraan transportasi anak -anak Ujian di SDN Kincang 01 ( 3 hari )
14 1.6 Nur belanja Fc Pendukung administrasi kantor Mei 2019
15 1.7 Mahanani Belanja obat obatan Mei dalam rangka sekolah sehat 2019
16 1.7 Mun belanja Kran untuk perbaikan
17 1.6 Nur belanda Fc pendukung administrasi BOS Mei 2019
18 1.6 Wahyu Ratna Honorarium GTT Mei 2019
19 1.6 Bayu Honorarium PTT Mei 2019
20 1.3 Nur belanja Fc edaran zakat fitrah
21 1.3 Agus belanja ATK Juni 2019
22 1.7 Mahanani belanja bahan dan alat kebersihan dalam rangka perawatan rutin Juni 2019
23 1.7 Mahanani belanja obat obatan Juni dalam rangka sekolah sehat 2019
24 1.3 Slamet bayar buku tematik kelas 4 dan 6 smt 2 plus buku guru
25 1.3 Samianto belanja cetak banner PPDB
26 1.6 Wahyu Ratna honorarium GTT Juni 2019
27 1.6 Bayu Honorarium PTT Juni 2019
28 1.3 Samianto belanja cetak banner sekolah gratis
29 1.6 Prastyo Budi trasport pelaporan BOS tribul 2 2019
30 1.2 Nur Belanja Fc. Prota
31 1.2 Nur belanja Fc.dan jilid kurikulum sekolah
32 1.3 Bu Jo belanja konsumsi panitia PPDB ( 5 orang, 6 hari, snack @10.000)
33 1.6 Bu Jo belanja konsumsi rapat penyusunan RKAS juli ( Guru 11 org, Komite 2 org,
34 1.6 Nur Belanja Fc. RKAS
35 1.3 Agus Belanja ATK Juli
36 1.7 Mahanani belanja alat listrik dalam rangka perawatan rutin
37 1.7 Tris belanja ongkos tukang instalatir listrik
38 1.5 Bayu belanja bensin untuk alat potong rumput dalam rangka sekolah sehat
39 1.2 Nur belanja Fc pembagian tugas jam mengajar
40 1.2 Nur fc promes I PAI dan bahasa inggris
41 1.2 Nur fc silabus PAI dan bahasa Inggris
42 1.2 Nur fc RPP PAI dan bahasa inggris
43 1.3 Slamet belanja cetak bk induk absensi, nilai, dan data kelas
44 1.3 Nur belanja Fc. Jurnal Mengajar kelas
45 1.5 Mahanani belanja gembok dan overpal dalam rangka sekolah aman
46 1.6 Nur belanja Fc pendukung administrasi kantor Juli 2019
47 1.7 Mahanani Belanja alat kebersihan dalam rangka sekolah sehat
48 1.7 Bayu belanja alat perbaikan kran air dalam rangka sekolah sehat
49 1.7 Tris belanja ongkos tukang dalam rangka perbaikan kran air
50 1.7 Mahanani belanja kabel UTB
51 1.6 Nur belanja Fc pendukung administrasi BOS Juli 2019
52 1.5 Samianto belanja tinta Brother BT D 60 Bk
53 1.6 Wahyu Ratna Honorarium GTT Juli 2019
54 1.6 Bayu Honorarium PTT Juli 2019
JUMLAH

Madiun, 31 Juli 2019

Kepala Sekolah

NIP : 19600603 198504 1 0

A BOS
9
Madiun

6 7 8
Bukti
Jumlah
Tanggal No
01/07/2019 58/7.8/2019 250,000
01/07/2019 59/7.8/2019 75,000
01/07/2019 60/7.8/2019 545,000
01/07/2019 61/7.8/2019 375,000
01/07/2019 62/7.8/2019 315,000
01/07/2019 63/7.8/2019 200,000
01/07/2019 64/7.8/2019 200,000
01/07/2019 65/7.8/2019 200,000
01/07/2019 66/7.8/2019 870,500
01/07/2019 67/7.8/2019 2,180,000
01/07/2019 68/7.8/2019 63,000
01/07/2019 69/7.8/2019 265,000
01/07/2019 70/7.8/2019 300,000
01/07/2019 71/7.8/2019 27,000
01/07/2019 72/7.8/2019 150,000
01/07/2019 73/7.8/2019 17,500
01/07/2019 74/7.8/2019 28,500
01/07/2019 75/7.8/2019 900,000
01/07/2019 76/7.8/2019 300,000
02/07/2019 77/7.8/2019 32,750
02/07/2019 78/7.8/2019 950,000
02/07/2019 79/7.8/2019 275,000
02/07/2019 80/7.8/2019 250,000
02/07/2019 81/7.8/2019 3,632,400
02/07/2019 82/7.8/2019 100,000
02/07/2019 83/7.8/2019 900,000
02/07/2019 84/7.8/2019 300,000
02/07/2019 85/7.8/2019 100,000
02/07/2019 86/7.8/2019 100,000
02/07/2019 87/7.8/2019 35,000
02/07/2019 88/7.8/2019 45,000
02/07/2019 89/7.8/2019 300,000
02/07/2019 90/7.8/2019 570,000
02/07/2019 91/7.8/2019 75,000
10/07/2019 92/7.8/2019 834,700
10/07/2019 93/7.8/2019 173,000
10/07/2019 94/7.8/2019 100,000
15/07/2019 95/7.8/2019 30,000
17/07/2019 96/7.8/2019 20,000
17/07/2019 97/7.8/2019 70,000
 17/07/2019 98/7.8/2019 45,000
17/07/2019 99/7.8/2019 106,000
18/07/2019 100/7.8/2019 820,000
18/07/2019 101/7.8/2019 100,000
18/07/2019 102/7.8/2019 82,000
20/07/2019 103/7.8/2019 37,000
20/07/2019 104/7.8/2019 345,000
24/07/2019 105/7.8/2019 235,000
24/07/2019 106/7.8/2019 70,000
26/07/2019 107/7.8/2019 50,000
28/07/2019 108/7.8/2019 27,000
30/07/2019 109/7.8/2019 135,000
30/07/2019 110/7.8/2019 900,000
30/07/2019 111/7.8/2019 300,000
19,406,350

Madiun, 31 Juli 2019

Kepala Sekolah

Sujono, S.Pd
NIP : 19600603 198504 1 005
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
SDN Jiwan 02 Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bulan Agustus 2019

2 3 4 5

No Mak Penerima Uraian

1 1.3 Agus belanja ATK Agustus 2019

2 1.3 Slamet bayar buku tematik kelas 1 dan 4
3 1.5 Samianto belanja servis reset printer canon iP2770
4 1.7 Mahanani belanja kabel UTP 5 m
5 1.7 Mahanani belanja lampu dalam rangka perawatan rutin
6 1.5 Samianto belanja 2 catride 810 hitam @ 190.000
7 1.3 Mahanani Belanja kelengkapan pramuka kegiatan JamRan
8 1.7 Mahanani belanja obat - obatan dalam rangka kegiatan jamran
9 1.3 Maryono biaya pendaftaran peserta Jamran Jiwan ( @ 20.000 x 10 anak)
10 1.3 Bu Jo belanja bahan konsumsi peserta Jamran
11 1.3 Jiyanto jasa pembinaaan lomba sepak bola anak
12 1.3 Ratna Wahyu jasa Pendamping JamRan ( @ 150.000 x 2 orang )
13 1.3 Pak Mun sewa kendaraan JamRan Jiwan
14 1.3 Bu Jo belanja bahan konsumsi dalam rangka anak lomba sepak bola kecamatan
15 1.1 Mahanani belanja plastik laminating ijazah pouch film Ndm A4
16 1.5 Mahanani belanja pot dan bunga dalam rangka sekolah hijau
17 1.6 Nur Belanja Fc pendukung administrasi kantor Agustus 2019
18 1.3 Jiyanto jasa pembina karawitan Agustus 2019
19 1.3 Ratna Wahyu jasa pembina Pramuka Agustus 2019
20 1.3 Farid jasa pembina BTQ
21 1.6 Nur Belanja Fc pendukung administrasi BOS Agustus 2019
22 1.6 Ratna Wahyu Honorarium GTT Agustus 2019
23 1.6 Bayu Honorarium PTT Agustus 2019
JUMLAH

Madiun, 31 Agustus 20
Kepala Sekolah

NIP : 19600603 198504 1

A BOS
9
Madiun

6 7 8
Bukti
Jumlah
Tanggal No
01/08/2019 112/8.8/2019 860,000
02/08/2019 113/8.8/2019 3,170,600
02/08/2019 114/8.8/2019 75,000
04/08/2019 115/8.8/2019 50,000
06/08/2019 116/8.8/2019 100,000
06/08/2019 117/8.8/2019 380,000
07/08/2019 118/8.8/2019 450,000
07/08/2019 119/8.8/2019 75,000
15/08/2019 120/8.8/2019 200,000
15/08/2019 121/8.8/2019 1,362,500
15/08/2019 122/8.8/2019 200,000
20/08/2019 123/8.8/2019 300,000
21/08/2019 124/8.8/2019 150,000
24/08/2019 125/8.8/2019 150,000
24/08/2019 126/8.8/2019 120,000
28/08/2019 127/8.8/2019 475,000
28/08/2019 128/8.8/2019 31,500
28/08/2019 129/8.8/2019 200,000
28/08/2019 130/8.8/2019 200,000
28/08/2019 131/8.8/2019 200,000
28/08/2019 132/8.8/2019 32,000
30/08/2019 133/8.8/2019 900,000
30/08/2019 134/8.8/2019 300,000
9,981,600

Madiun, 31 Agustus 2019

Kepala Sekolah

Sujono, S.Pd
NIP : 19600603 198504 1 005
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2019
SDN Jiwan 02 Kec. Jiwan Kab. Madiun

Bulan September 2019

2 3 4 5

No Mak Penerima Uraian

1 1.8 Slamet cetak naskah PTS kelas 1 - 6

2 1.3 Agus belanja ATK September 2019
3 1.5 Maju Hardware belanja LCD Proyektor Epson EB-5400
4 1.7 Mahanani Belanja alat kebersihan dalam rangka sekolah sehat
5 1.8 Nur Belanja Fc soal ulangan harian kelas 1-6
6 1.7 Mahanani Belanja obat-obatan September dalam rangka sekolah sehat
7 1.5 Prima belanja bel otomatis
8 1.5 Pak Jo belanja Reparasi amplifier
9 1.5 Samianto belanja 2 catride 811 warna @ 210.000
10 1.6 Nur Belanja Fc administrasi kantor September 2019
11 1.6 Nur belanja Fc administrasi pendukung BOS September 2019
12 1.3 Jiyanto jasa pembina karawitan bulan September 2019
13 1.3 Slamet pengadaan buku teks pendamping matematika
14 1.3 Ratna Wahyu jasa pembina pramuka bln September 2019
15 1.3 Farid jasa pembina BTQ bln September 2019
16 1.6 Ratna Wahyu Honorarium GTT bulan september 2019
17 1.6 Bayu Honorarium PTT bulan September 2019
18 1.6 Prastyo Budi transport bendahara BOS dalam rangka laporan tri 3
JUMLAH

Madiun, 30 September 2019

NIP : 19600603 198504 1 005

ANA BOS
2019
ab. Madiun

6 7 8
Bukti
Jumlah
Tanggal No
03/09/2019 135/9.8/2019 2,520,000
03/09/2019 136/9.8/2019 720,000
11/09/2019 137/9.8/2019 4,949,000
14/09/2019 138/9.8/2019 546,400
16/09/2019 139/9.8/2019 680,500
18/09/2019 140/9.8/2019 360,000
18/09/2019 141/9.8/2019 2,500,000
18/09/2019 142/9.8/2019 130,000
22/09/2019 143/9.8/2019 420,000
24/09/2019 144/9.8/2019 32,500
25/09/2019 145/9.8/2019 36,000
28/09/2019 146/9.8/2019 200,000
28/09/2019 147/9.8/2019 12,726,000
28/09/2019 148/9.8/2019 200,000
28/09/2019 149/9.8/2019 200,000
30/09/2019 150/9.8/2019 900,000
30/09/2019 151/9.8/2019 300,000
30/09/2019 152/9.8/2019 100,000
27,520,400 27,520,400
9,981,600
19,406,350
Madiun, 30 September 2019
Kepala Sekolah 56,908,350

58,290,350

1,382,000
Sujono, S.Pd
NIP : 19600603 198504 1 005