BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

REKAPITULASI RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH ( RKAM )

TAHUN PELAJARAN 2015

Nama Madrasah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur
Triwulan : I dan II
Sumber Dana : BOS

Penggunaan Dana BOS

Pembayaran
No Kegiatan Honoraium Pengembanga
Nama Madrasah Pengembanga Kegiatan Kegiatan
Urut Pembelajaran Pembelian Langganan Perawatan Guru Honorrer n Profesi Guru
n Penerimaan Ulangan dan
dan Ekskul Habis Pakai Daya dan Jasa Madrasah dan Tenaga dan Tenaga
Perpustakaan Siswa Baru Ujian
Siswa Kependidikan Pendidikan
Honorer

1 5,500,000 6,500,000

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah

...........................................
AM )

Biaya Lainnya Jumlah

Pembiayaan Pembelian
Membantu jika Komponen
Pengelolaan Perangkat
Siswa Miskin 1 s/d 12 telah
BOS Komputer terpenuhi

12,000,000

Menyetujui
Kepala Madrasah

...............................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor :

Nama Madrasah : Madrasah A

Desa/Kecamatan : Patihan Kidul/Siman
Kabupaten/Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur
Triwulan : I dan II
Tanggal dan Nomor DIPA : Tanggal 14 November 2014 Nomor SP DIPA-025.04.2.299161/2015
Klasifikasi Belanja : 521219

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah A

menyatakan bahwa saya bertangggungjawab penuh atas segala pengeluaran dana BOS yang dibayar
lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima atas belanja BOS Sejumlah Rp. 12.000.000
( Dua Belas Juta Rupiah )

Bukti bukti belanja disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya.

Bendahara BOS Kepala Madrasah

.................................... ..........................................
NIP.
 DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN

1. Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama (025) Jenis SPP 6. DIPA No : SP DIPA-025.04.2.299161/2015

2. Unit Organisasi : Ditjend Pend. Islam ( 04) 1. GUP Tanggal : 14 November 2014
3. Lokasi : Trenggalek (05.20) 2. GUP Nihil 7. Kode : 2129
4. Nama Madrasah : 3. PTUP 8. Kode : 004
5. Alamat : Pagu Output 9. Tahun : 2015
Rp. 10. Bulan : .....................

Bukti Pengeluaran
Tanggal
Jumlah
No Urut Nomor
kotor yang
Bukti Nama Penerima dan Keperluan NPWP MAK
Dibayarka
Pembukua
n
n
(01) (02) (03) (04) (05) (06)
1 25/01/2015 Toko Gramedia, Bayar belanja ATK 521219 2,000,000
01 kegiatan Bimtek Kurikulum K 13 di
Gedung Madrasah Ibtidaiyah A.

2 25/01/2015 Ririn dkk , Bayar Honorarium 521219 4,500,000

02 Narasumber Bimtek Kurikulum 13 di
Gedung Madrasah Ibtidaiyah A

3 25/01/2015 CV. Sukses Abadi, Bayar Belanja Buku 521219 5,500,000

03 Inventaris Perpustakaan Untuk Madrasah
Ibtidaiyah A.

4 521219
5 521219
6 521219
7 521219
8 521219
Jumlah SPP ini 12,000,000
Jumlah Lampiran :
.......... SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban output ini
Lembar Jumlah s.d SPP ini atas beban output ini 12,000,000

Bendahara BOS Kepala Madrasah.........

............................................. .............................................
NIP. ......... NIP. .........

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
: SP DIPA-025.04.2.299161/2015

November 2014

: .....................

Pejak yang dipungut

PPN PPh

(07) (08)