BOSDA

KOP SURAT SEKOLAH

LAPORAN BOSDA
TAHAP I
(PERIODE JANUART S.D JUNI )

PERTANGGUNGJAWABAN DANA HIBAH

BANTUAN OPERASTONAL SEKOTAH (BOS) DAERAH
SMA/SMK/SLB SWASTA

TAHUN 2O2L

SEKOLAH MENENGAH ATAS

AI.AMAT
TELPON

LAPORAN INI DISAMPAIKAN KE DISDIKBUD PROVINSI JAWA TENGAH

DAN CABANG DINAS
 TAHAP I

DAFTAR ISI

7. DAFTAR ISI
2. URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN DAN DIBIAYAI DARI BOSDA.
3. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK.
4. REKAPITULASI REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BOSDA.
5. PAKTA INTEGRITAS,
6. BUKU KAS UMUM (BKU) BULAN JANUARI
7. BUKU PEMBANTU KAS TUNAI (BPKT) BULAN JANUARI
8. BUKU PEMBANTU BANK (BPB) BULAN JANUARI
9. BUKU PEMBANTU PAJAK (BPP) BULAN JANUARI
10. BERITA ACARA PENUTUPAN KAS BULAN JANUARI

11.. BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BULAN JANUARI

1.2. KUITANSI/NOTA BULAN JANUARI

13. BUKU KAS UMUM (BKU) BULAN PEBRUARI

14. BUKU PEMBANTU KAS TUNAI (BPKT) BULAN PEBRUARI

15. BUKU PEMBANTU BANK (BPB) BULAN PEBRUARI

16. BUKU PEMBANTU PAJAK (BPP) BULAN PEBRUARI

17. BERITA ACARA PENUTUPAN KAS BULAN PEBRUARI

18. BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BULAN PEBRUARI

19. KUTTANST/NOTA BULAN PEBRUARI

20. BUKU KAS UMUM (BKU) BULAN MARET

21. BUKU PEMBANTU KAS TUNAI (BPKT) BULAN MARET

22. BUKU PEMBANTU BANK (BPB) BULAN MARET

23. BUKU PEMBANTU PAJAK (BPP) BULAN MARET

24. BERITA ACARA PENUTUPAN KAS BULAN MARET

25. BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BULAN MARET

26. KUTTANSI/NOTA BULAN MARET

27. BUKU KAS UMUM (BKU) BULAN APRIL

28. BUKU PEMBANTU KAS TUNAI (BPKT) BULAN APRIL

29. BUKU PEMBANTU BANK (BPB) BULAN APRIL

30. BUKU PEMBANTU PAJAK (BPP) BULAN APRIL

31, BERITA ACARA PENUTUPAN KAS BULAN APRIL

32. BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BULAN APRIL

33. KUTTANST/NOTA BULAN APR|L

34. BUKU KAS UMUM (BKU) BULAN NOVEMBER

35. BUKU PEMBANTU KAS TUNAI (BPKT) BULAN NOVEMBER

36. BUKU PEMBANTU BANK (BPB) BULAN MEI

37. BUKU PEMBANTU PAJAK (BPP) BULAN MEI

38. BERITA ACARA PENUTUPAN KAS BULAN MEI

39. BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BULAN MEI

40. KUTTANST/NOTA BULAN MEt

4L. BUKU KAS UMUM (BKU) BULAN JUN|

42. BUKU PEMBANTU KAS TUNAT (BPKT) BULAN iUNt

43. BUKU PEMBANTU BANK (BPB) BULAN JUNI

44. BUKU PEMBANTU PAJAK (BPP) BULAN JUNI

45. BERITA ACARA PENUTUPAN KAS BULAN JUNI

46. BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS BULAN JUNI

47. KU|TANS|/NOTA BULAN JUNt

48. KENDALA DAN PERMASALAHAN PELAKSANAAN BOSDA

LAMPIRAN-LAMPIRAN :

- SK TIM MANAJEMEN BOS DAERAH DI SEKOLAH.

- RKAS/RAB BOSDATAHUN 2021.

- FOTOCOPY REKENING BOSDA PER 30 JUNI 2021.

 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor: (dirlsi no. Agenda &kolah)

1 Nama Satuan Pendidikan SMA/SM](SLB ..

2 Kode Organisasi ( diisi no. /VPSA/)
3 Nomor dan tanggal DPA-SKPD

4 Kegiatan Belanja Hibah Badan/Lembaga/Organisasi(Hibah Dana BOSDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab mulak secara
formaldan material atas kebenaran reatisasipenerimaan dan pengeluaran Dana BOSDA
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BosDA pada tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOSDA

1 Semester I (Tahap l) Rp
2 Semester ll (Tahap Il) Rp - (+)
Jumlah Rp

B Pengeluaran Dana BOSDA

1 Belanja Pegawai Rp
2 Belarya Barangjasa Rp
3 Belanja Modal Rp - (+)
Rp - (-)

C Sisa Dana BOSDA (A - B) Rp

Terdiri atas
1 Sisa Kas Tunai Rp
2 Sisa Dana BOSDA di Bank Rp

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang - undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota, .........2021

Kepala SMA/SMl(SLB
Kab/Kota

Materai
Rp 10.000
 REKAPITULAS! REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASTONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2021

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan penggunaan Dana BOSDA SMfuSMI(SLB
Kabupaten/Kota ..................., untuk Semester .... sebagai berikut :

Jumlah Realisasis/d Jumlah

Realisasis/d
No Uraian Anggaran Semester lalu Realisasis/d Selisih
Semester ini
(Rp.) (Rp.) Semester ini (Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

I PENERIMAAN:
a) Semester I (Tahap l)

b) Semester ll(Tahap ll)

Lll::=rrl':"'::=
JUMLAH =r
'.=' t,

II PENGELUARAN

a) Belanja Pegawai

b) Belanja Barang dan Jasa

c) Belanja Modal

JUMLAH

Demikian laporan realisasi inidibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota, .....2021
Kepala SMA/SMI(SLB
Kab/Kota.............
 KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMA/SMI(SLB .)
Alamat Lembaga : J!n..........

Dalam rangka pelaksanaan hibah daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah nomor
422.710844L1202L dan .............tan99a14 Agustus 2021, menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah daerah;
c. melaporkan penggunaan hibah daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta lntegritas Hibah Daerah
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kab./Kota. 6 Agustus 2021

Kepala SMtuSMI(SLB .)............

Kab/Kota

Meterai
Rp. 10.000,-

Keterangan :
1. *) hapus yang tidak sesual.
2. Pakta lntegritas agar diberi tanggal 6 Agustus 2021.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BUKU KAS UMUM
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)DAERAH
Bulan : .................. 2021

Nama Sekolah SMA/SM1(S1B................

Desa / Kecamatan
Kab / Kota
Provinsi : Jawa Tengah

NO URUT TANGGAL KODE SNP NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN (Rp} PENCELUARAN {Rp} sAloo (RF}
{t} (2t t3l {41 {51 {6I l7l t8i
SNP.1 Saldo Awal

SNP-2
dst

JUMLAH 0 0 0

Pada hari ini Tanggal Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan / posisi buku sebagai berikut

Saldo Buku Kas Umum (BKU) Rp

terdirl dari :
a. Saldo Kas Tunai Rp
b. Saldo Bank Rp
- Dana BOSDA di Bank Rp
- Bunga Bank Rp
- Setoran Awal Rp

Mengetahui, Kab/Kota,
Kepala Sekolah Bendahara

Nama Nama
NIP NIP.

Keterangan :
Kolom (1) Diisi Nomor Urut dari No 1 s.d No. Terakhir
Kolom (2) Diisi tanggal penerimaan/pelunasan transaksi
Kolom (3) Diisi Kode 8 (delapan) Standar Nasional Pendidikan (SNP)
Kolom (4) Diisi Nomor Bukti/ No Kuitansi
Kolom (5) Diisi uraian transaksi penerimaan/pembelian/pembayaran
Kolom (6) Diisi nilai penerimaan
Kolom (7) Diisi nilai pengeluaran
Kolom (8) Diisi nilai Saldo transaksi
NB: ') pilih yang sesuai

MOHON PERHATIAN :

1 KARENA DANA BOSDA TAHAP 1 CAIR PADA BULAN AGUSTUS 2021, SEHINGGA JIKA TIDAK ADA
SALDO BOSDA PADA AKHIR TAHUN 2O2O (31 DES 2020), MAKA LAPORAN BKU BULAN JAN S.D JUNI
DIBUAT NIHIL
2 JIKA ADA SALDO BOSDA PADA AKHTR TAHUN 2020 (31 DES 2020) DAN SUDAH DTBELANJAKAN Dt
SEMESTER 1 TAHUN 2021,MAI<A BKU BULAN JAN S.D JUNI DILAPORKAN PENGGUNAAN SALDO
BOSDA TAHUN 2O2O
3 PEMBUKUAN BUKU KAS UMUM INI HARUS DILENGKAPI DENGAN NOTA/KUITANSITRANSAKSI
KEUAN GAN YANG DAPAT DI PERTANGGU NG JAWABKAN, NOTA/KU ITANSI .

FORM BKU I Hal. 1 dari 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BUKU BANTU KAS TUNAI
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
Bulan : ..................2021

Nama Sekolah SMA/SMI(SLB.

Desa / Kecamatan
Kab / Kota
Provinsi Jawa Tengah

NO URUT TANGGAL KODE SNP NO, BKU PENERIMAAN FENGELUARAN

URAIAN SALDo {Rp}
(np)
W
(Rp)
trl {!} (4) (51
{6} t7l (8)
SNP-1 Saldo Awal

SNP-2
dst

JUMLAH 0 0 0

Mengetahui, Kab/Kota,
Kepala Sekolah Bendahara

Nama Nama
NIP NIP

Keterangan :
Kolom (1) Diisi Nomor Urut dari No 1 s.d No. Terakhir
Kolom (2) Diisi tanggal penerimaan/pelunasan transaksi
Kolom (3) Diisi Kode 8 (delapan) Standar Nasional Pendidikan (SNP)
Kolom (4) Diisi Nomor Buku Kas Umum
Kolom (5) Diisi uraian transaksi penerimaan/pembelian/pembayaran
Kolom (6) Diisi nilai penerimaan
Kolom (7) Diisi nilai pengeluaran
Kolom (8) Diisi nilai Saldo transaksi

NB: ) pilih yang sesuai

MOHON PERHATIAN
1 KARENA DANA BOSDA TAHAP 1 CAIR PADA BULAN AGUSTUS 2021, SEHINGGA JIKA TIDAK ADA
SALDO BOSDA PADA AKHIR TAHUN 2020 (31DES 2020), MAKA LAPORAN BBKT BULAN JAN S.D
JUNIDIBUAT NIHIL
2 JIKA ADA SALDO BOSDA PADA AKHTR TAHUN 2020 (31DES 2020) DAN SUDAH DTBELANJAKAN Dt
SEMESTER 1 TAHUN 2021, MAKA BBKT BULAN JAN S.D JUNI DILAPORKAN SESUAI PENGGUNAAN
SALDO BOSDA TAHUN 2020.

FORM BBKT I Hal. 1 dari 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BUKU BANTU BANK
DANA BANTUAN OPERASTONAL SEKOLAH (BOS) DAERAH
Bulan : ................. . Z0Z1

Nama Sekolah
Desa / Kecamatan
Kab / Kota
Provinsi

NO URUT TANGGAL NO. BKU URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN

sAtDo {Rp}
W {1) {3}
Saldo Awal
{4}
(RpI

{5)
(Rpi
(6) (?)

JUMLAH 0 0 0

Mengetahui, Kab/Kota,
Kepala Sekolah Bendahara

Nama Nama
NtP. ..................... NIP

Keterangan :

Kolom (1) Diisi Nomor Urut dari No 'l s.d No. Terakhir
Kolom (2) Diisi tanggal penerimaan/pelunasan transaksi
Kolom (3) Diisi Nomor Buku Kas Umum
Kolom (4) Diisi uraian transaksi penerimaan/pembelian/pembayaran
Kolom (5) Diisi nilal penerimaan
Kolom (6) Diisi nilai pengeluaran
Kolom (7) Diisi nilai Saldo transaksi

NB i ) pilih yang sesual

FORM BPB I Hal. I dari 1

 N
'E
o
E
:6
I
o (L
a
u
@
(ll

o $t =
t
o
J
o
IL
rA

2 o
t
ut5
z
u,
o.
I C' (!
E
6 6

I E
6 z
6
)
t, o
d !, o-
l,a Y dto =
lt(!
Y

o
6
o
E, Js
UI
o
-1 tr
ZN
<t
OH
6
Eo-
tr= G,
l!
z
rll
c
o

*5ds
N
d
Ii
o.
:GH :
6.

3i=
o<o
y60,-
!
:
:
N
o

r-<:
a-rfrrt
o-
o.

?Ytr.9 ffi o
z,
o. 6
&

H=
=egt
o.eo
z,
o
v(u
2 '6'
s{ t E CL
-a!
ni
:) 30
t! at
9g
.=E
a60) E
6u) E
-v= o
E cD(' G G6 !
ol
;l I oX z t]e E ts

m
J
<l
ol
EI
=
f
-,
=dY (L
z
2& E
9 G
.E
G -J
U) o 6l
-Y=Etr
o e -NC.rJ;(!
N616ry.=6'
Y o) al
cq) --eF =.=oZEE - o X o.
=
U) F
o
:!( :Ei[eeft"'EEE
.rCii.-CEECco(!
;.Ei!4G(!(!6ctrf
o ii;:* g q s I q'=6
o
= o
=
a o
2 :5 _dd
H E P E E E E.E P P+
E g e g I g 8.8 ii
C
o
J
,{ ESErgqg3lEE"' : (!
o 5 E'5'1g'6'6'6'6'.EE= o
.D

=E
(UE
o
z zE23 'E'E'E E'E.Z.1B v,

E![ F iH .@'.4
tr)
co
,xY(tr
o.v = tr
oooooooooooo
"4:4:4 "4'.4'.4 "A',.4:4 "4 \
c
F a! O F
02 V'E o)
c -(\ld)tr()(Oi\6o
c.,l
a.
F =d-.!
c,oa^
M
3 a!
o EEEEEEEEE EEE
o o o o ogg o o 990 '-.
oo(EY o ooo
z o ooooooooo
zoY(L H Y YYYYYYYYY YYY m
z
 SMA SWASTA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAII

LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAI\ DANA BOS DAERAH
BULAN ..... TAHT]N 2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Di
Tempat.
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yang terdapat di bendahara
SMA/SMK/SLB/.................... adalah sejumlah Rp. ........... dengan perincian
sebagai berikut:

A. Kas di Bendahara
A.l. Saldo awal bulan tanggal Rp.
4.2. Jumlah Penerimaan Rp................

Saldo akhir bulan tanggal terdiri dari saldo kas di kas tunai sebesar
Rp.. dan saldo di bank meliputi kas sebesar Rp........... dan
bunga sebesar Rp.

B. Rekapitulasi Posisi Kas di Bendahara

B.l. Saldo di Kas Tunai Rp
8.2. Saldo di Bank Rp..
- Dana BOSDA di Bank Rp
- Bunga Bank Rp
- Setoran awal Rp
B.3. Saldo Total Rp.

Kab/I(ota........., tgl....
Bendahara
(tanda tangan)
(namajelas)

NB:
*) pilih yang sesuai
 SMA SWASTA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DANA BOS DAERAH

Pada hari ini ..... tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Jabatan : Kepala SMA/SMMLB/

Kami melakukan pemeriksaa setempat kepada :

Nama Lengkap
Jabatan Bendahara.

Berdasarkan Keputusan Kepala sMA/sMIvsLB........... ......Kab4(ota

Provinsi Jawa Tengah Nomor Tahun ditugaskan mengurus uang berdasarkan :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapkan pejabat tersebut adalah

a. Kertag
Uang : Rp.
b. Uanglogam : Rp.
c. Saldo Bank : Rp.

Jumlah Rp.

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp.

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas pada BKU & Saldo Rp.

Penj elasan perbedaan positif/negatif .............

KabA(ota........., tgl.

Yang diperiksa, Yang memeriksa,

Bendahara Kepala Sekolah

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

NB:
*) pilih yang sesuai
 KOP SEKOLAH

Tahap 1

KENDATA DAN PERMASALAHAN PETAKSANAAN BOSDA

TAHUN 2O2L

NO IDENTIFIKASI TINDAK TANJUT YANG WAKTU WAKTU

PERMASATAHAN/KENDAIA SUDAH DILAKUKAN PENYELESAIAN

Kab/Kota, 30 Juni 2021

Melaporkan :

Kepala SMA/SM K/SLB ..........

Kab/Kota

N!P