PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LEMBUR
SEKOLAH DASAR NEGERI ADIFALA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

Nama Sekolah : SD Negeri Adifala

Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah (BOS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran realisasi penerim
dan Pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang dipungut atas penggunaan Dana BOS Periode Bulan Jan
Desember Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai berikut :

A. SALDO AWAL 01 JANUARI 2018

Terdiri Dari :
a. Kas Tunai Rp -
b. Saldo Bank Rp 252,135

B. PENERIMAAN
I. PENERIMAAN DANA BOS
1. Triwulan I Rp 9,760,000
2. Triwulan II Rp 19,840,000
3. Triwulan III Rp 9,920,000
4. Triwulan IV Rp 8,800,000
Jumlah Penerimaan Dana BOS Rp 48,320,000
II. PENERIMAAN LAINNYA SESUAI DENGAN TRANSAKSI BOS
1. Penerimaan PPn -
2. Penerimaan PPh-21 -
3. Penerimaan PPh-22 -
4. Penerimaan PPh-23 -
5. Bunga Bank Rp 45,305.00
6. Lainnya Rp
Jumlah Penerimaan Lainnya Rp
Jumlah Seluruh Penerimaan ( I + II ) Rp 48,365,305
C. PENGELUARAN
I. PENGELUARAN DANA BOS :
1. Belanja Pegawai Dana BOS Rp 15,000,000
2. Belanja Barang dan Jasa Dana BOS Rp 20,000,000
3. Belanja Modal Dana BOS
a. Belanja Modal dan Aset Lainnya (Buku) Rp 7,320,000
b. Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp 6,000,000
Jumlah Pengeluaran Dana BOS Rp 48,320,000
Jumlah Seluruh Pengeluaran Dana BOS ( I + II ) Rp 48,320,000
III. PENGELUARAN LAINNYA SESUAI DENGAN TRANSAKSI BOS
1. Penyetoran PPn Rp -
2. Penyetoran PPh-21 Rp -
3. Penyetoran PPh-22 Rp -
4. Penyetoran PPh-23 Rp -
5. Biaya Administrasi Bank Rp -
6. Pajak Bank Rp -
7. Lainnya Rp -
Jumlah Pengeluaran Lainnya Rp -
Jumlah Seluruh Pengeluran ( I + II ) Rp -
D. SALDO AKHIR ( B - C )
 Terdiri Dari :
1. Saldo Kas Tunai Rp -
2. Saldo Bank Rp 219,275

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada Satdikdas Negeri untuk Kelengkapan adminisrasi dan keperluan pemeriksaan s
peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuh
atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Adifala, 31 Desember 2018

Kepala SD Negeri Adifala Bendahara BOS

Samarince Safa, S.Pd Dina Jenmakani

NIP.19690904 200701 2 029 NIP.19690626 200604 2 014
tas kebenaran realisasi penerimaan
Dana BOS Periode Bulan Januari s/d
i dan keperluan pemeriksaan sesuai
a bertanggung jawab sepenuhnya
gan.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LEMBUR
SEKOLAH DASAR NEGERI ADIFALA

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH) LANGSUNG TANPA MELALUI REKENING KAS UMUM
DAERAH (RKUD) TAHUN ANGGARAN 2018

Menyatakan bahwa saya atas nama : Samarince Safa, S.Pd

Nama Sekolah : SD Negeri Adifala
Desa/Kelurahan : Talwai
Kecamatan : Lembur
Kabupaten : Alor
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN :

Bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah berupa uang yang diteima langsung pada Rekening Sekolah, tanpa melalui
Rekening Kas Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Alor dengan Rincian sebagai berikut :

REALISASI PENERIMAAN
URAIAN PAGU SESUAI RKAS SISA
DI BUKU REKENING

1 2 3 4 = (2-3)
PENDAPATAN
1. Triwulan I Rp 19,840,000.00 Rp 9,760,000.00 Rp 10,080,000.00
2. Triwulan II Rp 19,840,000.00 Rp 19,840,000.00 Rp -
3. Triwulan III Rp 19,840,000.00 Rp 9,920,000.00 Rp 9,920,000.00
4. Triwulan IV Rp 19,840,000.00 Rp 8,800,000.00 Rp 11,040,000.00
JUMLAH Rp 79,360,000.00 Rp 48,320,000.00 Rp 31,040,000.00

Bukti-bukti terkait uraian diatas disimpan pada Satdikdas Negeri untuk Kelengkapan adminisrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Adifala, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah,

Samarince Safa, S.Pd

NIP.19690904 200701 2 029
PA MELALUI REKENING KAS UMUM
18

sung pada Rekening Sekolah, tanpa melalui

t:

TANGGAL PENERIMAAN
UANG DI BUKU REKENING

4/10/2018
7/19/2018
10/24/2018
12/19/2018

minisrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai

1 Desember 2018

ce Safa, S.Pd
0904 200701 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LEMBUR
SEKOLAH DASAR NEGERI ADIFALA

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA DAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOAH (BOS)
TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ADIFALA

ALAMAT : TABOLUBUI/ DESA TALWAI
PERIODE : 01 JANUARI 2018 s/d 31 DESEMBER 2018

PAGU ANGGARAN
NO URAIAN REALISASI SISA PAGU %
SESUAI RKAS
1 2 3 4 5 = 3 -4 6
1 PENDAPATAN BOS
1). Triwulan I Rp 19,840,000 Rp 9,760,000 Rp 10,080,000
2). Triwulan II Rp 19,840,000 Rp 19,840,000 Rp -
3). Triwulan III Rp 19,840,000 Rp 9,920,000 Rp 9,920,000
4). Triwulan IV Rp 19,840,000 Rp 8,800,000 Rp 11,040,000

2 BELANJA DANA BOS

1). Belanja Pegawai Dana BOS Rp 30,000,000 Rp 15,000,000 Rp 15,000,000
2). Belanja Barang dan Jasa Rp 30,000,000 Rp 20,000,000 Rp 10,000,000
Dana BOS
3). Belanja Modal Dana BOS Rp 19,360,000 Rp 13,320,000 Rp 6,040,000
Terdiri dari :
a. Belanja Modal aset lainnya Rp 10,000,000 Rp 7,320,000 Rp 2,680,000
b. Belanja Modal Peralatan Rp 9,360,000 Rp 6,000,000 Rp 3,360,000
dan Mesin

Laporan Realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran pengguna yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan Realisasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Adifala, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah Bendahara BOS

Samarince Safa, S.Pd Dina Jenmakani

NIP.19690904 200701 2 029 NIP.19690626 200604 2 014
48,320,000

3
16,106,667

48,320,000
15,000,000
33,320,000
20,000,000
13,320,000

79,360,000
3
26,453,333
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN LEMBUR
SEKOLAH DASAR NEGERI ADIFALA

REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG/ASET (BELANJA MODAL) DARI DANA BOS

TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI ADIFALA

ALAMAT : TABOLUBUI/ DESA TALWAI
PERIODE : 01 JANUARI 2018 s/d 31 DESEMBER 2018

NO NAMA BARANG JUMLAH UNIT HARGA SATUAN JUMLAH KONDISI BARANG

Mengetahui, Adifala, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah Bendahara BOS

Samarince Safa, S.Pd Dina Jenmakani

NIP.19690904 200701 2 029 NIP.19690626 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS PENDIDIKAN
KALABAHI

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)

Nomor :
Tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Alor Memohon Kepada :

Bendahara Umum Daerah (BUD) selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) Agar mengesahkan dan
membukukan penerimaan dan belanja BOS untuk SD Negeri Adifala sejumlah :

1 Saldo Awal 01 Januari 2018

Terdiri Dari :
a. Kas Tunai Rp -
b. Saldo Bank Rp 252,135.00

2 Penerimaan Dana BOS Trw I - IV Rp 48,320,000.00

3 Belanja
a). Belanja Pegawai Dana BOS Rp 15,000,000.00
b). Belanja Barang dan Jasa Dana BOS Rp 20,000,000.00
c). Belanja Modal Dana BOS :
* Belanja Aset Lainnya (Buku) Rp 7,320,000.00
* Belanja Peralatan dan Mesin Rp 6,000,000.00
4 Saldo akhir 31 Desember 2018 Rp
Terdiri Dari :
a. Kas Tunai Rp 1,645,000.00
b. Saldo Bank Rp 29,275.00

Untuk Periode : Bulan Januari s/d Desember, Tahun Anggaran 2018

Dasar Pengesahan :
Urusan Organisasi : 1.01.01 Urusan Wajib Pendidikan
Program : BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Kegiatan : BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
PENERIMAAN BELANJA
BOS Trw I Rp 9,760,000.00 5.2.1 Belanja Pegawai Dana BOS Rp 15,000,000.00
BOS Trw II Rp 19,840,000.00 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Dana BOS Rp 20,000,000.00
BOS Trw III Rp 9,920,000.00 5.2.3 Belanja Modal Dana BOS : Rp 13,320,000.00
BOS Trw IV Rp 8,800,000.00 * Belanja Aset Lainnya (Buku) Rp 7,320,000.00
* Belanja Modal Peralatan dan Mesin Rp 6,000,000.00
JUMLAH Rp 48,320,000.00 JUMLAH Rp 48,320,000.00

Kalabahi, 31 Desember 2018

Kepala Dinas Pendidikan,

ALBERT N. OUWPOLY, S.Pd.,Msi

NIP.
48,320,000
252,135
48,572,135