Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.3/ /XII/2022

1. NAMA SATUAN PENDIDIKAN : SMA NEGERI 1 BEUTONG


2. KODE SATUAN PENDIDIKAN : 10104680
3. NOMOR/TANGGAL DPA-SKPD : …………………………………
4. KEGIATAN DANA BOS : …………………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggungjawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Tahap III
tahun anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut:

A. SALDO AWAL DANA BOS Rp. ……………………………


B. PENERIMAAN DANA BOS
1. TAHAP I Rp. ……………………………
2. TAHAP II Rp. ……………………………
3. TAHAP III Rp. 108.756.000.-
JUMLAH PENERIMAAN Rp. 108.756.000.-
C. PENGELUARAN DANA BOS
1. JENIS BELANJA PEGAWAI Rp. 8.050.000.-
2. JENIS BELANJA BARANG DAN JASA Rp. 76.962.150.-
3. JENIS BELANJA MODAL Rp. 23.743.850.-
JUMLAH Rp. 108.756.000.-
D. SISA DANA BOS (A-B) Rp. ……………………………
TERDIRI ATAS:
1. SISA KAS TUNAI Rp. ……………………………
2. SISA DI BANK Rp. ……………………………

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satuan Pendidikan SMA Negeri 1
Beutong untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemerikasaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Beutong, 23 Desember 2022


KEPALA SATUAN PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BEUTONG

AHMADI ALI, S.Pd


NIP. 197812202003121002

Anda mungkin juga menyukai