KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PENATAAN BANGUNAN PROVINSI BALI
Komp. PU Werdhapura Jl. Danau Tamblingan No 49 Telp/Fax; 0361 288154 Sanur - Denpasar

BERITA ACARA SERAH TERIMA I (PERTAMA) PEKERJAAN PELAKSANAAN

Nomor : /BA.STP-Ck/PKP2B/2016

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : I Ketut Suarnata, ST

Jabatan : Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi Bali
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Kawasan Permukiman I
Alamat : Komp. PU Werdhapura Jl. Danau Tamblingan no 49 Sanur – Dps
Selanjutnya bertindak sebagai “ PIHAK PERTAMA”

II. Nama : Ni Putu Putri Tirtawati, SE

Jabatan : Pimpinan Cabang, PT. ROSA LISCA
Alamat : Jalan Widura No 6 Denpasar
Selanjutnya bertindak sebagai “ PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima penyerahan tersebut berupa :

a. Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Pengastulan

Desa Pengastulan Kecamatan Seririt Kabupaten Buleleng
b. Lokasi : Desa Pengastulan Kec. Seririt Kab. Buleleng
c. Dep./Instansi : Kementerian Pekerjaan Umum
d. Kontraktor : PT. ROSA LISCA
e. Nomor Kontrak : IK.02.04/Ck-PKP/14
Tanggal 24 Maret 2016
f. Nilai Kontrak : Rp. 6.880.010.000,-

g. Nomor Addendum : IK.02.04/Ck-PKP/14.A

Tanggal 18 Juli 2016
h. Nilai Addendum : Rp.7.567.555.000,-

yang telah diselesaikan 100 % (seratus persen) dengan baik serta sesuai dengan Surat Perjanjian
Pemborongan (Kontrak) tersebut diatas.

2. Kerusakan yang timbul setelah Serah Terima I (Pertama) pekerjaan, akan disempurnakan pada Masa
Pemeliharaan selama jangka waktu 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak 1 hari
setelah Serah Terima I (Pertama) pekerjaan dan tetap menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima I (Pertama) Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani di
Denpasar pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
PT. ROSA LISCA Pengembangan Kawasan Permukiman
Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Dan Penataan
Bangunan Provinsi Bali

Ni Putu Putri Tirtawati, SE I Ketut Suarnata, ST

Pimpinan Cabang NIP. 19700309 200312 1 002

MENYETUJUI/MENGETAHUI
Satker Pengembangan Kawasan Permukiman
Dan Penataan Bangunan Provinsi Bali

I Nyoman Sutresna, ST
NIP. 19641103 199703 1 002
 RESUME KONTRAK (RM)

1. Nomor dan tanggal DIPA : DIPA_033.05.1.486649/2016

2. Keg./Output/Akun. : 2412.005.001.101.PQ.534111

3. Nomor dan Tanggal Kontrak : IK.02.04/CK-PKP/14 Tanggal 24 Maret 2016

4. Nama Kontraktor
5. Alamat Kontraktor
6. Nilai Kontrak
7. Nomor Dan Tanggal Addendum
8. Nilai Kontrak Setelah Addendum
9. Uraian dan Volume Kontrak
10. Volume Kegiatan
11. Cara Pembayaran
12. Jangka Waktu Pelaksanaan
13. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
14. Jangka waktu Pemeliharaan
15. Ketentuan sanksi
: PT. ROSA LISCA
: Jl. Widura No.6 Denpasar –Bali
: Rp. 6.880.010.000,00 ( Enam Miliar Delapan Ratus
Delapan Puluh Delapan Juta Sepuluh Ribu Rupiah)
: IK.02.04/CK-PKP/14.A Tanggal 18 Juli 2016
: Rp. 7.567.555.000,00 (Tujuh Miliar Lima Ratus
Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Lima Puluh
Lima Ribu Rupiah )
: Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh kawasan
Pengastulan Desa Pengastulan Kecamatan Seririt
Kabupaten Buleleng
: 1 paket
: Bulanan
Pembayaran sesuai dengan kemajuan pekerjaan
Tiap bulan dan disalurkan melalui KPPN Denpasar
Ke Rekening Nomor 014.01.11.00233-3 pada PT.
Bank Pembangunan Daerah Bali Cabang Utama
Denpasar atas Nama PT. ROSA LISCA
: 194 ( Seratus Sembilan Puluh Empat ) Hari Kalender
Terhitung dari sejak tanggal 24 Maret 2016 sampai
03 Oktober 2016
: 03 Oktober 2016
: 180 ( Seratus Delapan Puluh ) Hari Kalender
: Denda dari keterlambatan penyelesaian
Pekerjaan adalah 1/1000 (satu per seribu) dari
Harga Kontrak atau bagian kontrak untuk setiap Hari
keterlambatan

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Kawasan Permukiman
Satker Pengembangan Kawasan PermukimanProvinsi Bali

I Ketut Suarnata, ST
NIP. 19700309 200312 1 002
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : /BA.PP-Ck/PKP/2016

Pada hari ini Senin Tanggal 3 Oktober Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman Dan
Penataan Bangunan Provinsi Bali/Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Kawasan Permukiman Tahun
Anggaran 2016 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan
Permukiman Provinsi Bali/PPK. Pengembangan Kawasan Permukiman I Nomor : 15/KPTS/PKP/2016, tanggal 25
April 2016 untuk pelaksanaan Pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Pengastulan
Desa Pengastulan Kecamatan Seririt Kabupaten Buleleng yang dilaksanakan berdasarkan :

Surat Perjanjian (Kontrak)

Nomor : IK.02.04/Ck-PKP/14
Tanggal : 24 Maret 2016

Surat Perjanjian (Addendum)

Nomor : IK.02.04/Ck-PKP/14.A
Tanggal : 18 Juli 2016
Telah mengadakan pemeriksaan tersebut dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah mengadakan pemeriksaan terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan sampai dengan tanggal tersebut di
atas untuk pekerjaan Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Kawasan Pengastulan Desa
Pengastulan Kecamatan Seririt Kabupaten Buleleng.
2. Bahwa dari hasil pemeriksaan tersebut di atas PT. ROSA LISCA telah mencapai Prestasi Fisik Sebesar 100
( Seratus ) % dan berhak mendapat pembayaran sesuai dengan yang tercantum dalam Syarat-syarat
Khusus dari Surat Perjanjian.
Dekmikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana perlu.

Denpasar, tanggal tersebut diatas

Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa

Kontraktor pada PPK. Pengembangan Kawasan Permukiman
PT. ROSA LISCA Tahun Anggaran 2016

1. I Ketut Suhardi 1…….………

NIP. 19650706 200604 1 015
Ni Putu Putri Tirtawati, SE 2. Ni Ketut Winarwati, SE 2……………
Pimpinan Cabang NIP. 19711129 200812 2 002
3. Ni Wayan Arini 3……………
NIP. 19640611 200812 2 001
4 I Wayan Dangin 4….…………
NIP. 19621231 200212 1 046
5. I Putu Sukerta Yasa 5…….……..
NIP. 19651020 200212 1 001

Mengetahui,
Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi Bali
PPK. Pengembangan Kawasan Permukiman I

I Ketut Suarnata, ST
NIP. 19700309 200312 1 002