SMA KATOLIK WIJAYAKUSUMA BLORA

TERAKREDITASI : B
JLN. JEND. A.YANI 19.A TELP. 531181 BLORA
E-mail : toyama_blora@yahoo.co.id
Website : Toyama.net84.net

Nomor : 080/SMA.K/S.6/XI/2019
Lamp. : -
Hal : Kegiatan Pendidikan Karakter

Kepada:
Yth. Orang Tua/Wali Siswa Kelas X dan XI
SMA Katolik Wijayakusuma Blora
di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Agenda Tahunan SMA Katolik Wijayakusuma Blora tentang Kegiatan
Pendidikan Karakter kelas XII, kami menawarkan kepada siswa Kelas X dan XI apabila ingin mengikuti
kegiatan tersebut, kami memberikan rincian kegiatan dan biaya sebagai berikut :

Kegiatan Lokasi Biaya Ket

a. Wisata Rohani di Gua Maria
Sendangsono Dibayar Paling
b. Percakapan dengan Wisatawan Luar Lambat 18
Magelang-Yogyakarta Rp. 450.000,-
Negeri di Borobudur Desember
c. Kunjungan ke Keraton Yogyakarta 2019
d. Pusat Oleh-Oleh Malioboro

Kegiatan direncanakan akan dilaksanakan pada 7 Januari 2020, maka dari itu Apabila Bapak/Ibu
mengijinkan putra dan putrinya mengikuti kegiatan Pendidikan Karakter SMA Katolik Wijayakusuma
Blora Tahun Pelajaran 2019/2020 kami mohon mengisi surat pernyataan kesanggupan dan dikumpulkan
paling lambat 7 Desember 2019.

Demikian Surat ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Blora, 3 Desember 2019

Kepala Sekolah

Anastasia Puji P., S.Pd.

TUK 2326 / YG
potong disini
dikembalikan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : .................................................................
Orang Tua / Wali dari : .................................................................

Memilih ( Mengikuti / Tidak mengikuti *) sebagai Kegiatan Pendidikan Karakter SMA Katolik
Wijayakusuma Blora Tahun Pelajaran 2019/2020.
*) pilih salah satu

Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Blora, ....................................
Orang Tua / Wali

...............................................