SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Nomor HP : _____________________________________________________

Selaku orang tua dari,

Nama Siswa : _____________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________________
Asal Sekolah SMP : _____________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa,

1. Telah meminta kepada kepala sekolah untuk menerima anak saya, baik melalui pihak lain
maupun secara langsung dengan memaksa agar bisa diterima sebagai siswa baru.
2. Tidak melakukan transaksional pemberian sejumlah uang ataupun dalam bentuk barang
apapun kepada kepala sekolah atau kepada pegawai sekolah lainnya.
3. Tidak memberikan sejumlah uang atau barang kepada pihak-pihak lain yang diminta
bantuannya untuk meloloskan permintaan ini.
4. Apabila proses permintaan ini dianggap melanggar aturan dan menimbulkan masalah
dikemudian hari, bersedia untuk menarik anak saya mengundurkan diri sebagai siswa.
5. Bersedia menerima resiko hukum apabila keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan
fakta sebenarnya.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan dengan sebenar-
benarnya.

Sukabumi, Juli 2023

Orang Tua Siswa

Materai 10.000

_______________________