(Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PEMBAYARAN

Pada hari ini (), Tanggal () Bulan () Tahun (), bertempat di (), yang bertandatangan di bawah ini :
Sekolah : ___________________________________________________________________
Nama : ___________________________________________________________________
NIP : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________

Bersama dengan ini kami selaku pihak Sekolah menyatakan hal-hal berikut :

1. Bahwa Sekolah telah melakukan pemesanan pengadaan barang di SIPLah Blibli.com dengan
Nomor Pesanan: _______________________________ (“Pesanan”), untuk daftar pesanan
sebagai berikut :
No Barang / Produk Jumlah Harga VA
.

2. Bahwa Sekolah telah menerima barang tersebut dalam keadaan utuh dan baik.

3. Bahwa Sekolah telah menerima tagihan/invoice atas Pesanan dengan nomor invoice :
____________________ (“Invoice”) yang di dalamnya tertera nomor Virtual Account
__________________________.

4. Bahwa pada tanggal _____________, Sekolah telah keliru dalam melakukan pembayaran
Invoice sejumlah Rp ___________________,- ke nomor Virtual Account
_______________________.

5. Atas adanya kesalahan pembayaran oleh Sekolah sebagaimana dijelaskan di atas, maka kami
selaku pihak Sekolah dengan ini memohon pembayaran yang keliru tersebut dapat tetap
diproses dan diakui sebagai pembayaran atas Invoice.

6. Bahwa Sekolah menjamin seluruh pernyataan yang diberikan dalam Surat ini adalah benar, dan
apabila di kemudian hari diketahui adanya ketidakbenaran dari pernyataan dalam Surat ini,
maka Sekolah akan sepenuhnya bertanggung jawab atas hal tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sekolah,

MATERAI 10.000
(CAP Sekolah)
 (Kop Surat Sekolah)

(Nama penandatangan)
(Jabatan)