FORMULIR PERMOHONAN

PENUTUPAN ACCOUNT
NOMOR : _______________________

Hari & Tanggal : ________________________________________________

A. Identitas Pemohon

Nama Lengkap :_______________________________________

No. KTP :_______________________________________

Jenis Kelamin :_______________________________________

Alamat Lengkap Domisili :_______________________________________

________________________________________

Email (terdaftar) :_______________________________________

No. Handphone (terdaftar) :_______________________________________

B. Alasan Penutupan Akun

Uraian Alasan : ______________________________________

______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

No. Handphone Yang Terdaftar : ______________________________________

1|
D. Dokumen Permohonan Penutupan Akun

1. Identitas Diri (KTP) :

2. Screenshoot Data Diri pada Applikasi :

E. Pernyataan
Bahwa seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan adalah sesuai dengan yang
sebenarnya dan disampaikajn secara sadar tanpa paksaan oleh Pemohon.

Diisi oleh Petugas Easycash

Jakarta, _____________________ Telah diteliti :

Lengkap dan benar

_______________________________ _______________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Pemohon Tanda Tangan & Nama Lengkap Petugas

2|