PENDAFTARAN KANTOR PERISAI

BAGIAN I : IDENTITAS KANTOR PERISAI Diterima

Nama Organisasi* _____________________________________________________________ tanggal :

Alamat* _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

No Telepon ______________________ Hand phone* ___________________________

Diterima
No. Fax _____________________________________________________________ Oleh :

Alamat Email* _____________________________________________________________

No Izin Usaha* ________________________________ Jenis Izin Dokumen ___________

No. NPWP _____________________________________________________________

Rekening** Bank _________ No. ____________ Pemilik ________________________

BAGIAN II : IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Lengkap* _____________________________________________________________

Jabatan _____________________________________________________________

Alamat* _____________________________________________________________

No Telepon ______________________ Hand phone* ___________________________

Alamat Email* _____________________________________________________________

BAGIAN II : CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

o Fotokopi Susunan Kepengurusan

o Fotokopi Surat Keterangan Domisili/SIUP/Akta Pendirian) dari pemerintah setempat
o Fotokopi Kartu Identitas (KTP) Pengurus
o Formulir Pendaftaran 5 (lima) kandidat perisai/ agen
o Fotokopi Perjanjian Kerjasama Kantor Perisai dengan Perisai

Yogyakarta, ___/ ___/ 2022

Penanggung Jawab Kantor Perisai *

________________________________
Jabatan: ………………………………….

*) Wajib diisikan secara lengkap dan Jelas menggunakan huruf kapital

**) Rekening yang digunakan adalah rekening khusus pada bank yang bekerjasama dengan program Perisai