Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN

PENUTUPAN ACCOUNT
NOMOR : _______________________

Hari & Tanggal Selasa,2 mei 2023


: ________________________________________________

A. Identitas Pemohon
Herman
Nama Lengkap :_______________________________________

No. KTP 3603121508850001


:_______________________________________

Jenis Kelamin
Laki laki
:_______________________________________

Alamat Lengkap Domisili :_______________________________________

_______________________________________
hermanwang09@gmail.com
Email (terdaftar) _______________________:________________
081310321197
No. Handphone (terdaftar) _______________________

B. Alasan Penutupan Akun

Uraian Alasan
Saya kehilangan
: ______________________________________
hp dan nomer
telepon yg
______________________________________
terdaftar jadi
saya tidak dapat
_______________________________________
login ke aplikasi
_______________________________________

_______________________________________
081310321197
No. Handphone Yang Terdaftar : ______________________________________

1|
D. Dokumen Permohonan Penutupan Akun

1. Identitas Diri (KTP) :

2. Screenshoot Data Diri pada Applikasi :

E. Pernyataan
Bahwa seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan adalah sesuai dengan yang
sebenarnya dan disampaikajn secara sadar tanpa paksaan oleh Pemohon.

Diisi oleh Petugas Easycash

Jakarta, _____________________
2 Mei 2023 Telah diteliti :

Lengkap dan benar

Herman
_______________________________ _______________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Pemohon Tanda Tangan & Nama Lengkap Petugas

2|

Anda mungkin juga menyukai