PENUTUPAN ACCOUNT
NOMOR : _______________________
A. Identitas Pemohon
Herman
Nama Lengkap :_______________________________________
Jenis Kelamin
Laki laki
:_______________________________________
_______________________________________
hermanwang09@gmail.com
Email (terdaftar) _______________________:________________
081310321197
No. Handphone (terdaftar) _______________________
Uraian Alasan
Saya kehilangan
: ______________________________________
hp dan nomer
telepon yg
______________________________________
terdaftar jadi
saya tidak dapat
_______________________________________
login ke aplikasi
_______________________________________
_______________________________________
081310321197
No. Handphone Yang Terdaftar : ______________________________________
1|
D. Dokumen Permohonan Penutupan Akun
E. Pernyataan
Bahwa seluruh informasi dan dokumen yang disampaikan adalah sesuai dengan yang
sebenarnya dan disampaikajn secara sadar tanpa paksaan oleh Pemohon.
Jakarta, _____________________
2 Mei 2023 Telah diteliti :
Herman
_______________________________ _______________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Pemohon Tanda Tangan & Nama Lengkap Petugas
2|