Pada hari ini __________Tanggal ___________Bulan ______________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
a. Telah diselengarakan Sumatif Akhir Semester untuk Mata pelajaran*_______________________
dari pukul _________________Sampai dengan pukul ____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Pengawas
2. Nama __________________