RM 32

RUMAH SAKIT No. RM : ______________________

PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Nama : ______________________

Tgl Lahir : _______________________

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TINDAK KEKERASAN

I. DATA PASIEN
Nama :
_____________________________________________________________
No Rekam Medis : _______________________ Ruangan : _________________________
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahunp
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Tanggal Masuk RS : ___________________________ Jam ____________________

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ___________________________ Jam ____________________
2. Insiden :
_____________________________________________________________
3. Kronologis Insiden
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ________________________________________________________
(sebutkan)

5. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien IGD
 􀂅 Lain-lain ________________________________________________________
(sebutkan)

6. Tempat Insiden
Lokasi kejadian _____________________________________________________
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

7. Unit / Bagian terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab _________________________________________________
(sebutkan)

8. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan

9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

: :
Pembuat Laporan Penerima Laporan
__________________ __________________
: :
Paraf Paraf
__________________ __________________
: :
Tgl Lapor Tgl terima
__________________ __________________