Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________
Jabatan : ________________________
Perusahaan : ________________________
Alamat : ________________________
________________________

Dengan ini menyatakan bahwa rekening sebagai berikut:

Nomor Rekening : ________________________

Mata Uang : IDR
Atas Nama : ________________________
Nama Bank : ________________________
Cabang Bank : ________________________

Adalah benar milik _________________ (Perseroan) yang digunakan untuk melakukan transaksi dalam
penempatan dan pengembalian deposit sebesar Rp ______________ (_____________ Rupiah). Dan
Perseroan bertanggungjawab penuh atas keabsahan/ legalitas nomor rekening yang diberikan.

Sehubungan dengan pengembalian deposit sebesar tersebut di atas, Perseroan melepaskan dan
membebaskan PT Metropolitan Kentjana Tbk dari segala resiko, tuntutan dan / atau gugatan dalam
bentuk apapun, termasuk tetapi tidak terbatas apabila terjadi kesalahan transfer. Oleh karena itu,
Perseroan tidak akan melakukan tuntutan atapun gugatan hukum apapun terkait hal tersebut kepada
PT Metropolitan Kentjana Tbk.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

[tempat], [tanggal-bulan-tahun]
PT ________________________

Materai
10000

___________________
Nama Penjabat Yang Berwenang

*Catatan: Apabila Surat Pernyataan tidak ditandatangani oleh Penjabat yang berwenang maka mohon melampirkan Surat Kuasa
dan copy kartu identitas pemberi kuasa dan penerima kuasa.