SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK PENGURUSAN

PERUBAHAN JENIS SIM DARI SIM A KE SIM A (UMUM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________

Nomor HP : ___________________________________________________________

ID. Koperasi : ___________________________________________________________

Bersama ini menyatakan kesanggupan untuk pengurusan perubahan jenis SIM dari SIM A
menjadi SIM A (UMUM).
Apabila lewat dari tenggang waktu yang ditentukan di atas maka segala konsekuensi yang
berhubungan dengan hal di atas akan menjadi tanggung jawab pribadi.

Jakarta, _____/ ___________/ 2016

Hormat Saya,

Materai 6000

__________________________
Nama Lengkap/Tanda Tangan

Note :
1. Bagi anggota yang sudah membuat SIM A UMUM mohon untuk menyerahkan data tersebut ke Badan Hukum
Penyedia Transportasi terkait secepatnya.

Lampiran 2 1 dari 1